介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護）

全加算共通

（添付書類と併せてご提出ください。）

• 連絡票
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

生活機能向上連携加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （2）機能訓練指導員全員の資格者証(写)

個別機能訓練体制
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （2）機能訓練指導員全員の資格者証(写)

看護体制加算
(短期入所)

• （1）看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)
• （2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （3）看護師・准看護師全員の資格者証(写)
  ※加算区分の変更の場合は不要
• （4）看護体制加算3・4算定確認表（参考様式7（2））

医療連携強化加算
(短期入所)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

夜勤職員配置加算
(短期入所)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （2）1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠
  (夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤事案帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出する)※当該事業所の夜勤時間を明記すること

• （1）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)

療養食加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

認知症専門ケア加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （2）研修終了証（写）

サービス提供体制強化加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

• （1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
• （2）サービス提供体制強化加算及び日常継続支援加算に関する届出書(別紙12-4)
• （3）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(短期入所生活介護)

介護職員処遇改善加算届出書一式はこちら

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生労働省告示第19号）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第127号）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成18年3月17日老計発0317001　老振発0317001　老老発0317001老健局計画・振興・老人保健課長連名通知