介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（訪問介護）

定期巡回・随時対応サービスに関する状況

「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）」にて、

「定期巡回の指定を受けている」又は「定期巡回の整備計画がある」にチェックを入れる場合

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙8）

（エクセル：28KB）

下記については、要件を満たすことが分かる書類も提出してください。
　「定期巡回の指定を受けている」を選択する場合は、指定書の写し等
　「定期巡回の整備計画がある」を選択する場合は、計画書（様式はありません）

割引ありの場合

割引についてはこちらの「割引率を設定する場合」を参照。

高齢者虐待防止措置実施の有無

（訪問看護・介護予防訪問看護）

右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。

書類の提出時期及び減算の適用期間の考え方はこちらをご確認ください。

1　要件を満たさず、減算型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式）
改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

2　要件を満たし、減算型から基準型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式）
　1（1）で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。

（2）改善状況等が確認できる書類

（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）

　（別紙12）　（エクセル：33KB）

（1）特定事業所加算に係る届出書　（別紙9）　（エクセル：35KB）

（2）個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画　（エクセル：34KB）

（3）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

　（ワード：27KB）

（4）特定事業所加算に係る要件確認表　（エクセル：17KB）

（1）特定事業所加算に係る届出書　（別紙9）　（エクセル：35KB）

（2）個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画　（エクセル：34KB）

（3）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

　（ワード：27KB）

（4）特定事業所加算に係る要件確認表　（エクセル：17KB）　

（3）は基準の(6)要件適合の場合のみ、（4）は基準の(5)要件適合の場合のみ必要

（1）特定事業所加算に係る届出書　（別紙9）　（エクセル：35KB）

（2）個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画　（エクセル：34KB）

（3）特定事業所加算に係る要件確認表　（エクセル：17KB）　

（1）特定事業所加算に係る届出書　（別紙9）　（エクセル：35KB）

（2）個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画　（エクセル：34KB）

（3）特定事業所加算に係る要件確認表　（エクセル：17KB）　

同一建物減算

「同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上」に該当する場合

訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10）又はこれに準じた計算書等（別紙10）　（エクセル：33KB）

別紙10の24.で「C：その他正当な理由と都道府県知事が認めた場合」を選択する場合は、その理由を付すこと（様式は問いません。）

「正当な理由」については、介護保険最新情報vol.1225（外部サイトへリンク）の問11～13に記載をもとに、個別に判断します。

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）