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（令和6年4月更新）介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（訪問介護）
1 提出書類
※令和6年5月から算定を開始する届出については下記のみを提出してください。
（1）連絡票、届出書、体制状況一覧表
- 連絡票 連絡票（エクセル：16KB）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（エクセル：57KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 4月15日までの届出の場合 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）4月15日までの届出の場合（エクセル：65KB）
- 4月16日以降の届出の場合 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）4月16日以降の届出の場合（エクセル：73KB）
- 誓約書 誓約書（エクセル：33KB）
※下記書類（1-2）及び（2）は、現在提出不要です。
（1ー2）連絡票、届出書、体制状況一覧表
- 連絡票 連絡票（エクセル：16KB）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（エクセル：57KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 4月15日までの届出の場合 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）4月15日までの届出の場合（エクセル：65KB）
- 4月16日以降の届出の場合 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）4月16日以降の届出の場合（エクセル：73KB）
（2）その他提出が必要な書類
通院等乗降介助の届出の場合
- 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票（ワード：40KB）
- 運営規程(以下のとおり改正が必要)
※「通院等乗降介助算定可能事業所」における運営規程に記載が必要な事項（例示）
（太字部分を改定追記していただくことになります。）
（指定訪問介護の内容）
第○条 本事業所で行う指定訪問介護の内容は次のとおりとする。- (1)訪問介護計画の作成
- (2)身体介護に関する内容
- 排泄・食事介助
- 清拭・入浴・身体整容
- 体位変換
- 移動・移乗介助・外出介助
- その他の必要な身体の介護
- (3)生活援助に関する内容
- 調理
- 衣類の洗濯、補修
- 住居の掃除、整理整頓
- その他必要な家事
- (4)通院等のための乗車又は降車の介助に関する内容
要介護者である利用者に対して、通院等のため、本事業所の訪問介護員が自ら運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行うこと。 - (5)前3項に定める指定訪問介護の内容は、厚生労働省令として定められる「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」及びこの基準に関連する通知等に規定する訪問介護費の単位数が算定可能なものに限る。
附則
この規程は、平成○年○月○日から施行する。
この規程は、平成○年○月1日から施行する。（←注：算定開始年月日）
加算等の届出の場合
- 定期巡回・随時対応サービスに関する状況
（1）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙8） 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙8）（エクセル：33KB） - 特定事業所加算(1)
- （1）特定事業所加算に係る届出書（別紙9） 特定事業所加算に係る届出書（別紙9）（エクセル：40KB）
- （2）個別の訪問介護員等に係る研修計画 個別の訪問介護員等に係る研修計画（エクセル：34KB）
- （3）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書 全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書（ワード：27KB）
- （4）特定事業所加算に係る要件確認表 特定事業所加算に係る要件確認表（エクセル：18KB）
- 特定事業所加算(2)
- （1）特定事業所加算に係る届出書（別紙9） 特定事業所加算に係る届出書（別紙9）（エクセル：40KB）
- （2）個別の訪問介護員等に係る研修計画 個別の訪問介護員等に係る研修計画（エクセル：34KB）
- （3）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書 全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書（ワード：27KB）
- （4）特定事業所加算に係る要件確認表 特定事業所加算に係る要件確認表（エクセル：18KB）
- ※（3）は基準の(6)要件適合の場合のみ、（4）は基準の(5)要件適合の場合のみ必要
- 特定事業所加算(3)
- （1）特定事業所加算に係る届出書（別紙9） 特定事業所加算に係る届出書（別紙9）（エクセル：40KB）
- （2）個別の訪問介護員等に係る研修計画 個別の訪問介護員等に係る研修計画（エクセル：34KB）
- （3）特定事業所加算に係る要件確認表 特定事業所加算に係る要件確認表（エクセル：18KB）
- 特定事業所加算（4）
- （1）特定事業所加算に係る届出書（別紙9） 特定事業所加算に係る届出書（別紙9）（エクセル：40KB）
- （2）個別の訪問介護員等に係る研修計画 個別の訪問介護員等に係る研修計画（エクセル：34KB）
- （3）特定事業所加算に係る要件確認表 特定事業所加算に係る要件確認表（エクセル：18KB）
- 特定事業所加算（5）
- （1）特定事業所加算（5）に係る届出書（別紙9-2） 特定事業所加算（5）に係る届出書（別紙9-2）（エクセル：34KB）
- （2）個別の訪問介護員等に係る研修計画 個別の訪問介護員等に係る研修計画（エクセル：34KB）
- （3）特定事業所加算に係る要件確認表 特定事業所加算に係る要件確認表（エクセル：18KB）
- 介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員処遇改善加算届出書一式はこちら
2 算定基準等（抜粋）
※算定基準等は以下等を参照。
通院等乗降介助の届出の場合
- 道路運送法における許可又は登録を要しない運送に関するガイドラインについて（外部サイトへリンク）
- 「通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」及び「身体介護が中心である場合」の適用関係等について（外部サイトへリンク）
加算等の届出の場合
|
基準 |
解釈通知 |
|---|---|
| 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 （平成12年厚生労働省告示第19号） |
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について |