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更新日:2018年9月27日

ページID:63695

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通所介護 指定申請について

※介護予防通所介護は総合事業に移行しました。詳しくは介護予防・日常生活支援総合事業のページへ

(1)指定申請に必要な書類

全ての書類に押印は必要ありません。

指定申請に必要な書類一覧

提出書類 説明

1

指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所 指定(許可)申請書(別紙様式第一号(一))(エクセル:50KB) 記入例(エクセル:55KB)をご確認ください。

2

付表第一号(六)(エクセル:49KB)

記入例(エクセル:53KB)をご確認ください。
3 連絡票(エクセル:31KB) 必要事項を記入してください。
4 手数料納付書貼付シート(エクセル:17KB)
5

法人登記事項証明書

  • 申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
  • 発行日より3ヶ月以内のものを添付してください。
6

従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(エクセル:305KB)

  • 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
  • 常勤換算は勤務延時間数により換算してください。
7

従業員の資格を証明するものの写し

生活相談員、看護職員および機能訓練指導員の資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。

8

平面図(エクセル:12KB)記入例(エクセル:13KB)

当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。

9 写真

事業所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び相談室、鍵付きロッカー(鍵がついている事が確認できるもの)について、配置状況がわかるカラー写真をA4の台紙に貼付し(電子ファイルの出力可)、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

10

運営規定(ワード:64KB)

以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。

  1. 事業の目的及び運営の方針
  2. 従業者の職種、員数及び職務内容
  3. 営業日及び営業時間
    申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。
  4. 指定訪問介護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
  5. 通常の事業の実施地域
    市町村(大阪市等の政令指定市にあっては区)単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください。
  6. 緊急時等における対応方法
  7. 虐待防止に関する事項
  8. その他運営に関する重要事項
11

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:12KB)記入例(エクセル:14KB)

次の事項について、具体的に記載してください。

  1. 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置(担当者名や連絡先)
  2. 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
  3. その他参考事項
12 誓約書(エクセル:34KB)

該当箇所に○を入力してください。

13

賃貸借契約書の写し

事業所が申請者(法人)所有でない場合に添付してください。

14

連絡票

14から17については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページをご参照ください。

15

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 
16

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 
17 介護給付費算定に係る必要書類  
18 老人福祉法上の届出 詳細については老人福祉法に基づく届出についてのページをご覧ください
19 介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について
20 社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認書類について
21 メールアドレス登録に関する書類について

22

設備備品一覧(エクセル:15KB)  
23 防火対象物使用開始届  
24 建物の検査済み証  
25 案内図 事業所から最寄りの駅までの地図等

(2)申請書類作成にあたっての留意事項

申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ(日本工業規格A列4番)としてください。

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