変更届提出書類一覧（通所リハビリテーション／介護予防通所リハビリテーション）

変更届出書(様式第3号)（エクセル：31KB）にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

事業所の名称

(2　事業所(施設)の名称)

• 指定に係る記載事項（付表7）
• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
付表は、各サービスの様式を使用してください。

事業所の所在地(移転)

※新規事業所として、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出』が必要です。(参考)
みなし通所リハビリテーション事業、短期入所療養介護事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
みなし通所リハビリテーション事業、短期入所療養介護事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

建物の構造、
専用区画の変更

(7　事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

• 指定に係る記載事項(付表7)
• 平面図(各部屋の用途、面積を明示)

※入浴施設等、加算の対象になる設備を新たに追加・変更しても、加算届の提出が無い場合、算定できません。
※病院・診療所内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

通所リハビリテーションは病院・診療所内で実施するサービスになりますので、医療法に基づく変更の手続が必要なものについては、所管の保健所等で必ず事前に手続を行ってください。

定員、単位

(11　運営規程)

• 指定に係る記載事項（付表7）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)
※大幅な定員変更は、報酬の算定に係る体制の届出事項となりますので、加算に関する変更届も必要となります。

注：定員の変更については、大幅に増減(前年度から25％以上の増減)する場合、報酬算定に影響しますので、事前に届出てください。
定員変更・単位追加に伴い区画が変更になる場合は、平面図等の添付も必要になります。

管理者の
氏名及び住所

(9　事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

• 指定に係る記載事項（付表7）
• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）
• 誓約書(参考様式9-3)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
添付書類なし

※管理者代行の選任・変更については届出不要です。

※管理者の変更に伴い、事業所のメールアドレスが変更になる場合には、メールアドレス変更届のご提出をあわせてお願いいたします。
届出様式につきましては、上記「連絡先の変更について」をご参照ください。

運営規程

(11　運営規程)

区画整理等による住居表示の変更

• 指定に係る記載事項（付表7）
• 住居表示変更の証明書等の写し

※変更のあった箇所のみ記載してください。

※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

• 指定に係る記載事項(付表7）
• 運営規程

法人の名称

(1　申請者の名称)

法人所在地
(開設者・開設者所在地)

(4　主たる事務所の所在地)

• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)
• 事業所一覧(参考様式11)

同一法人に、「みなし指定」以外の指定事業所がある場合は、該当するサービスの必要書類を確認してください。


個人診療所が法人化される場合は新規扱いとなります。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5　代表者(開設者)の氏名又は住所)

• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)
• 事業所一覧(参考様式11)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引っ越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 事業所一覧(参考様式11)