介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（訪問看護／介護予防訪問看護）

全加算共通

（添付書類と併せてご提出ください。）

• 連絡票
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

緊急時訪問看護加算
(訪問看護・介護予防訪問看護)

• （1）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8-1）
• （2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1-3）
  （勤務形態一覧表に各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください）
• （3）資格者証（写）

特別管理体制
(訪問看護・介護予防訪問看護)

• （1）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8-1）

ターミナルケア体制
(訪問看護)

• （1）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8-1）
• （2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（参考様式1-3）

• （1）看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護事業所）（別紙8-2）

• （1）サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問看護・介護予防訪問看護)（別紙12-2）
• （2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(訪問看護)

定期巡回・随時対応サービス
連携（訪問看護）

• （1）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙14）
• （2）連携の内容が分かる書類（写）（契約書・協定書など）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
（平成12年厚生労働省告示第19号）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準
（平成18年厚生労働省告示第127号）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成18年3月17日老計発0317001　老振発0317001
老老発0317001老健局計画・振興・老人保健課長連名通知）