変更届提出書類一覧（短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護）

変更届出書(様式第3号)（エクセル：31KB）にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

連絡票及び変更届出書（様式3号）
Excel版（エクセル：31KB）

勤務形態一覧表（参考様式1）
Excel版（エクセル：70KB） PDF版（PDF：94KB）

事業所の名称

(2　事業所(施設)の名称)

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください

建物の構造、
区画の変更

(7　事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 平面図
• 変更された部分の写真(カラー)
• 部屋別施設一覧表
• 設備等にかかる一覧表
• 当該変更にかかる医療法に基づく申請、届等の写し

※病院・診療所内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

医療法に基づく変更の手続が必要なものについては、所管の保健所等で必ず事前に手続を行ってください。

居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

入所者の定員

(16　入院患者又は入所者の定員)

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)

事業所種別

(13　事業所(施設)の種別)

管理者の
氏名及び住所

(9　事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 医師の免許証の写し
• 誓約書(参考様式9-3)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 指定に係る記載事項(付表9)

運営規程

(11　運営規程)

(1)通常の送迎の実施地域、利用料その他の費用

• 指定に係る記載事項（付表9）

※変更のあった箇所のみ記載してください。

※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

変更届に変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

(2)区画整理等により住居表示が変更となった場合

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 住居表示変更の証明書等の写し

※変更のあった箇所のみ記載してください。

※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

• 指定に係る記載事項（付表9）
• 運営規程

法人の名称

(1　申請者の名称)

法人所在地

(4　主たる事務所の所在地)

• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)

※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

個人診療所が法人化される場合は新規扱いとなります。上記「お知らせ」をご確認ください。
法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規手続きが必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください
※現在事項証明書は不可。
個人開設者の住所変更については、履歴事項全部証明書の添付は不要です。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5　代表者(開設者)の氏名又は住所)

• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)
• 誓約書(参考様式9-3)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 事業所一覧(参考様式11)