変更届提出書類一覧（訪問看護／介護予防訪問看護）

変更届出書(様式第3号)（エクセル：31KB）にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

メールアドレス新規登録(変更)用紙（ワード：17KB）にて変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

サテライト用様式

• 付表3-2（ワード：43KB）、付表3-2（記載例）（PDF：139KB）
• 体制状況一覧表（サテライト用）（ワード：38KB）
• 誓約書（サテライト用）（ワード：56KB）

事業所の名称

(2　事業所(施設)の名称)

• 指定に係る記載事項（付表3）
• 運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
（1）同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
（2）異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
事業所名称には必ず「訪問看護ステーション」を入れてください。
別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。

事業所の所在地（移転）

(3　事業所(施設)の所在地)

• 指定に係る記載事項（付表3）
• 運営規程
• 事業所の平面図※
• 事業所内外の写真(カラーに限る)
• 案内図
• 申請者（法人）所有の事業所でない場合は賃貸借契約書等の写し

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。
※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を移転した場合は事業所番号が変更になりますので、事前（移転前）にご相談ください。

• 補助金を受けて開設した事業所（ステーション）については、財産処分の手続が必要となる場合があります。

事業所所在地が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
市区町村を越える移転の場合は、事業所番号が変わりますので、事前（移転前）にご相談ください。
区画整理等により住居表示が変更になった場合は運営規程の変更になります。
移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

専用区画の変更

(7　事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

• 事業所の平面図※
• 事業所内外の写真(カラーに限る)（変更部分のみ）

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

管理者の
氏名及び住所

(9　事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

• 指定に係る記載事項（付表3）
• 経歴書（参考様式2）
• 誓約書(参考様式9-3)
• 管理者の資格を証する書類(保健師または看護師免許証)の写し

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 指定に係る記載事項（付表3）

※管理者の変更に伴い、事業所のメールアドレスが変更になる場合には、メールアドレス変更届のご提出をあわせてお願いいたします。
届出様式につきましては、上記「連絡先の変更について」をご参照ください。

運営規程

(11　運営規程)

（1）営業日・営業時間
（2）サービス提供日・時間
（3）通常の実施地域
（4）利用料金(実施地域以外の交通費)

• 指定に係る記載事項（付表3）

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

(5)区画整理等により住居表示が変更となった場合

• 指定に係る記載事項（付表3）
• 住居表示変更の証明書等の写し

※変更のあった箇所のみ記載してください。

※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

サテライト

(11　運営規程)

（1）サテライト（出張所）の設置

• 指定に係る記載事項（付表3-2）
• 訪問看護事業（介予防含む）の運営規程
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サテライト用)
• 申請者（法人）所有の事業でない場合は賃貸借契約書の写し
• サテライト事業所の平面図・案内図
• サテライト事業所内外の写真カラー
• 組織体制図
• 誓約書

（2）設置サテライトの変更・廃止

• 指定に係る記載事項（付表3）
• 指定に係る記載事項（付表3-2）（※廃止は不要）
• 運営規程
• 利用者に対する措置状況（任意様式）

（利用者の個人情報は記載しないでください。）

（※変更は不要）

※1.サテライト設置場所に指定事業等がない場合
サテライト設置のみ

※2.サテライト設置場所に既に他の指定事業所があり、その区画を変更し一部をサテライトとして使用する場合
（例：A事業所のサテライトを同一法人が運営するB事業所（訪問介護）の一部を使用して開設する場合）
A事業所のサテライト設置届とB事業所の専用区画変更届が必要

法人の名称

(1　申請者の名称)

法人所在地

(4　主たる事務所の所在地)

• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)

※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください。
※現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5　代表者(開設者)の氏名又は住所)

• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)
• 誓約書（参考様式9-3）

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

• 事業所一覧(参考様式11)