特定施設入居者生活介護 指定申請について

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付表第一号(十二)（エクセル：28KB）

• 大阪府手数料納付済証（原本）を貼付し、申請者名および担当者名を記入してください。
• 介護予防サービスも申請する場合は35,000円、それ以外は30,000円です。詳しくは介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・更新に係る手数料についてのページへ

法人登記事項証明書

• 申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
• 発行日より3ヶ月以内のものを添付してください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：197KB）

• 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（4週間分）を記載してください。
• 常勤換算は勤務延時間数により換算してください。

従業員の資格を証明するものの写し

生活相談員、看護職員、機能訓練指導員および介護支援専門員の資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。

平面図（エクセル：12KB）／記入例（エクセル：13KB）

当該事業に使用する箇所のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。

以下について、配置状況がわかるカラー写真をA4の台紙に貼付し（電子ファイルの出力可）、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

• 外観
• ナースコール(居室、トイレ、脱衣室、浴室、一時介護室)
• 鍵付きロッカー
• 居室
• トイレの外部開錠
• 食堂、機能訓練室
• 脱衣室の暖簾
• 転落防止、徘徊防止
• 段差解消部分
• 湯温の設定ができるところ

運営規定（ワード：71KB）

以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。

1. 事業の目的及び運営の方針
2. 従業者の職種、員数及び職務内容
3. 営業日及び営業時間
   申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。
4. 指定訪問介護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
5. 通常の事業の実施地域
   市町村（大阪市等の政令指定市にあっては区）単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください。
6. 緊急時等における対応方法
7. 虐待防止に関する事項
8. その他運営に関する重要事項

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）／記入例（エクセル：14KB）

次の事項について、具体的に記載してください。

1. 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先）
2. 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
3. その他参考事項

該当箇所に○を入力してください。

賃貸借契約書の写し

事業所が申請者（法人）所有でない場合に添付してください。

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連絡票

14から17については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページをご参照ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 介護サービス事業者には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。申請にあたり届出が必要な場合は、申請と同時に届出てください（原則、電子申請での届出をお願いいたします）。
• 詳しくは介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出についてのページをご参照ください。

• 社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行います。
• 詳しくは社会保険及び労働保険の適用状況の確認についてのページをご参照ください。

• 大阪府から各種照会やお知らせ等を送付するため、メールアドレスのご登録をお願いしています。
• 詳しくは大阪府所管の事業所におけるメールアドレスの登録のお願いのページをご参照ください。

※外部サービス利用型のみ

• （標準様式2）外部サービス事業所の所在地等（エクセル：14KB）
• 受託業者との業務委託契約内容がわかるもの(契約書等)

外部サービス利用型(外部の訪問介護、訪問看護事業所等にサービスに入ってもらう形態)のみご提出ください。