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介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕(訪問介護)
全加算共通様式
- 連絡票
Excel版(エクセル:23KB) - 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
Excel版(エクセル:24KB)/記入例Excel版(エクセル:27KB) - 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
Excel版(エクセル:21KB)
添付書類様式(届出項目によって必要書類は異なります)
- 通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制確認表
Word版(ワード:42KB) - 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15)
Excel版(エクセル:30KB) - 特定事業所加算に係る届出書(別紙10)
Excel版(エクセル:39KB) - 特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2)
Excel版(エクセル:15KB) - サービス提供責任者の実務経験証明書
Word版(ワード:27KB) - 勤務形態一覧表(参考様式1)
Excel版(エクセル:70KB) - 特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)
Excel版(エクセル:18KB) - 個別の訪問介護員等に係る研修計画(参考様式・記入例)
Excel版(エクセル:34KB)
添付書類
1施設区分
区分 |
必要書類 |
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全加算共通 (添付書類と併せてご提出ください。) |
|
通院等乗降介助 |
(参考) (指定訪問介護の内容)
(略) |
※『事業所の所在地市町村の意見』を参考に、提供されるサービス内容が、適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断する。(届出があった場合、上記の意見照会を行う。) |
2加算
項目 |
必要書類 |
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全加算共通 (添付書類と併せてご提出ください。) |
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定期巡回・ 随時対応サービスに関する状況 |
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特定事業所加算(1) |
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特定事業所加算(2) |
※(3)は基準の(6)要件適合の場合のみ、(4)は基準の(5)要件適合の場合のみ必要 |
特定事業所加算(3) |
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特定事業所加算(4) |
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特定事業所加算(5) |
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介護職員処遇改善加算 |
<算定要件>・抜粋
基準 |
解釈通知 |
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指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (平成12年厚生労働省告示第19号) |
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分)及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について |