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更新様式集
様式集
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書類名 |
サービス種別 |
ダウンロード |
備考 |
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| 1 | 更新申請書 |
全サービス共通 |
別紙様式第一号（二）（エクセル：28KB） | |
| 2 | 指定等に係る記載事項 | 訪問介護 | 付表第一号（一）（エクセル：28KB） | |
| 訪問入浴／介護予防訪問入浴 | ||||
| 訪問看護／介護予防訪問看護 | サテライトを設置している場合は、「(参考)付表第一号(三)訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）」シートにも記入ください。 | |||
| 訪問リハビリテーション／介護予防訪問リハビリテーション | ||||
| 通所介護 | 付表第一号（六）（エクセル：48KB）
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| 短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（単独型） | ||||
| 短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護(併設型) | ||||
| 短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護 | ||||
| 特定福祉用具販売／特定介護予防福祉用具販売 | ||||
| 特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護 | ||||
| 福祉用具貸与／介護予防福祉用具貸与 | 付表第一号（十三）（エクセル：17KB） | |||
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3 |
誓約書 | 居宅サービス／介護予防サービス | 誓約書（エクセル：29KB）
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4 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 訪問介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：107KB） | 前月分を作成 |
| 訪問看護/介護予防訪問看護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：103KB） | 前月分を作成 | ||
| 通所介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：305KB） | 前月分を作成 | ||
| 福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：103KB） | 前月分を作成 | ||
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5 |
人員基準確認表 | 訪問介護 | 人員基準確認表（ワード：48KB） | |
| 訪問入浴／介護予防訪問入浴 |
人員基準確認表(訪問入浴)人員基準等確認表(訪問入浴)（ワード：30KB）人員基準等確認表(訪問入浴)（PDF：98KB） |
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| 訪問看護／介護予防訪問看護 | 人員基準確認表（ワード：47KB） | |||
| 訪問リハビリテーション／介護予防訪問リハビリテーション |
人員基準等確認表(訪問リハビリテーション)人員基準等確認表(訪問リハビリテーション)（ワード：29KB）人員基準等確認表(訪問リハビリテーション)（PDF：51KB） |
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| 通所介護 | 人員基準確認表（ワード：43KB） | |||
| 短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（単独・従来型） |
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来)人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来)（ワード：43KB）人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来)（PDF：127KB） |
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| 短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（単独・ユニット型） |
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型)[Wordファイル／37KB]（ワード：37KB）（ワード：37KB）人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型)（PDF：132KB） |
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| 短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護(併設型) |
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型)人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型)（ワード：36KB）人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型)（PDF：76KB） |
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| 短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護 | 準備中 | |||
| 福祉用具貸与／介護予防福祉用具貸与 特定福祉用具販売／特定介護予防福祉用具販売 |
人員基準確認表（ワード：39KB） | |||
| 特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護 |
人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)（ワード：40KB）人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)（PDF：128KB） |
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6 |
申出書 |
全サービス共通 |
有効期間を合わせて更新する旨の申出書有効期間を合わせて更新する旨の申出書（ワード：15KB）有効期間を合わせて更新する旨の申出書（PDF：38KB） |
更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所(大阪府の所管事業所に限る)も合わせて申請する場合のみ必要です。 |
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7 |
手数料 | 全サービス共通（1サービス毎に10,000円） |
ただし、居宅サービスと予防サービスを同時に更新する場合は、併せて10,000円となります。 |
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| 8 | 法人登記事項証明書 | 全サービス共通 |
発行日より3か月以内のもの 原本のみ |
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| 9 | 運営規程 | 全サービス共通 | 直近で変更があった場合は、変更内容を反映した最新のものを提出ください。 |