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更新日:2014年11月4日

ページID:23915

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更新様式集

様式集

更新申請にかかる必要書類

.

書類名

サービス種別

ダウンロード

備考

1 更新申請書

全サービス共通

様式第1号の2 様式第1号の2(ワード:56KB) 様式第1号の2(PDF:80KB)

 
2 指定に係る記載事項 訪問介護

付表1 付表1(ワード:21KB) 付表1(PDF:123KB)

 
訪問入浴/介護予防訪問入浴

付表2 付表2(ワード:20KB) 付表2(PDF:120KB)

 
訪問看護/介護予防訪問看護

付表3 付表3(ワード:21KB) 付表3(PDF:131KB)

付表3-2 付表3-2(ワード:17KB) 付表3-2(PDF:44KB) ※

※サテライトを設置している場合は提出してください。
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション

付表4 付表4(ワード:20KB) 付表4(PDF:117KB)

 
通所介護

付表6 付表6(ワード:22KB) 付表6(PDF:151KB)

付表6別紙 付表6別紙(ワード:21KB) 付表6別紙(PDF:51KB) ※

付表6別紙(サテライト用) 付表6別紙(サテライト用)(ワード:25KB) 付表6別紙(サテライト用)(PDF:81KB)

※ 2単位目以降に使用してください。

短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独型)

付表8-1 付表8-1(ワード:21KB) 付表8-1(PDF:151KB)

 
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)

付表8-2 付表8-2(ワード:18KB) 付表8-2(PDF:167KB) ※

※記入例(ワード:40KB)記入例(PDF:145KB)

短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護

付表9 付表9(ワード:21KB) 付表9(PDF:76KB)

 
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売

付表10 付表10(ワード:20KB) 付表10(PDF:140KB)

 
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

付表11 付表11(ワード:21KB) 付表11(PDF:141KB)

付表11(別紙) 付表11(別紙)(ワード:18KB) 付表11(別紙)(PDF:43KB)

 
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与

付表12 付表12(ワード:20KB) 付表12(PDF:136KB)

 

3

誓約書 居宅サービス/介護予防サービス

参考様式9-7 参考様式9-7(ワード:39KB) 参考様式9-7(PDF:31KB)

 

4

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 全サービス共通

参考様式1 参考様式1(エクセル:70KB) 参考様式1(PDF:39KB)

※前月分を作成

5

人員基準確認表 訪問介護

人員基準等確認表(訪問介護) 人員基準等確認表(訪問介護)(ワード:43KB) 人員基準等確認表(訪問介護)(PDF:98KB)

 
訪問入浴/介護予防訪問入浴

人員基準等確認表(訪問入浴) 人員基準等確認表(訪問入浴)(ワード:30KB) 人員基準等確認表(訪問入浴)(PDF:98KB)

 
訪問看護/介護予防訪問看護

人員基準等確認表(訪問看護) 人員基準等確認表(訪問看護)(ワード:43KB) 人員基準等確認表(訪問看護)(PDF:107KB)

 
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション

人員基準等確認表(訪問リハビリテーション) 人員基準等確認表(訪問リハビリテーション)(ワード:29KB) 人員基準等確認表(訪問リハビリテーション)(PDF:51KB)

 
通所介護

人員基準等確認表(通所介護) 人員基準等確認表(通所介護)(ワード:38KB) 人員基準等確認表(通所介護)(PDF:164KB)

 
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・従来型)

人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来) 人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来)(ワード:43KB) 人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来)(PDF:127KB)

 
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・ユニット型)

人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型) [Wordファイル/37KB](ワード:37KB) (ワード:37KB) 人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型)(PDF:132KB)

 
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)

人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型) 人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型)(ワード:36KB) 人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型)(PDF:76KB)

 
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護 準備中  
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売

人員基準等確認表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売) [Wordファイル/35KB](ワード:35KB) (ワード:35KB) 人員基準等確認表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(PDF:100KB)

 
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護) 人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)(ワード:40KB) 人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)(PDF:128KB)

 

6

申出書

全サービス共通

有効期間を合わせて更新する旨の申出書 有効期間を合わせて更新する旨の申出書(ワード:15KB) 有効期間を合わせて更新する旨の申出書(PDF:38KB)

※更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所(大阪府の所管事業所に限る)も合わせて申請する場合のみ必要です。

7

手数料 全サービス共通 (1サービス毎に10,000円)  

ただし、居宅サービスと予防サービスを同時に更新する場合は、併せて10,000円となります。
詳しくは介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・更新にかかる手数料についてをご覧ください。

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