診療所にかかる様式

更新日:2022年4月1日

 病院・診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じ所管の府保健所に事前相談をし、様式、計画内容及び書類作成方法についての助言・指導を受けてください。
 また、保健所への提出部数は各様式の左下に記載しております。診療所開設届出書等、他の関係機関へ提出が必要な場合は、保健所への提出部数とは別にお持ちいただくようお願いします。
 ※政令市(大阪市・堺市)、中核市(東大阪市・高槻市・豊中市・枚方市・八尾市・寝屋川市・吹田市)に所在する診療所は、以下の様式を使用できません。各政令中核市保健所へお問い合わせください。

〜〜〜〜診療所の新規開設を考えている方へ手引きを作成しています〜〜〜〜 

(医師・歯科医師)開設用    非医師(法人等)開設用  

                                                                      令和4年4月改訂

診療所開設届出書(医師開設)

様式1
履歴書
周囲の見取図

記入例1
履歴書例

記載要領1
診療所開設許可申請書(非医師(法人等)開設)様式2記入例2 記載要領2
診療所開設届出書(非医師(法人等)開設)様式3記入例3記載要領3
診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書  (増床以外の場合にご使用ください)様式4−1−A記入例4−1−A記載要領4−1−A
診療所構造設備使用許可申請書  (増床以外の場合にご使用ください)様式4−2−A記入例4−2−A記載要領4−2−A
診療所(病床設置・病床数変更・構造設備変更)許可申請書【増床】様式4−1−B記入例4−1−B記載要領4−1−B
診療所構造設備使用許可申請書【増床】様式4−2−B記入例4−2−B記載要領4−2−B
診療所病床(設置・増床・変更・減床)届出書様式4−3記入例4−3記載要領4−3
診療所病床減床届出書様式4−4記入例4−4記載要領4−4
診療所管理者設置許可申請書(医師開設)様式5記入例5記載要領5
診療所2か所管理許可申請書

様式6

記入例6記載要領6
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書様式7記入例7記載要領7
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(非医師(法人等)開設)様式8記入例8記載要領8
診療所開設許可事項中一部変更届出書(非医師(法人等)開設)様式9記入例9記載要領9
診療所開設届出事項中一部変更届出書(医師開設)様式10記入例10記載要領10
診療所管理者変更届出書(非医師(法人等)開設)様式11記入例11記載要領11

診療所従事医師変更届出書(様式12)  (廃止)

従事医師の変更は、様式10診療所開設届出事項中一部変更届出書を使ってください。※非医師(法人等)開設の診療所については届出は不要です。
診療所廃止届出書様式13記入例13記載要領13
診療所休止届出書様式14記入例14記載要領14
診療所再開届出書様式15記入例15記載要領15
診療所開設者(死亡・失そう)届出書様式16

記入例16

記載要領16
法人代表者変更届出書(非医師(法人等)開設)参考様式記入例 参考様式記入例 参考様式

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