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更新日：2025年5月21日

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恩給・退隠料等の申請様式

新たに恩給・退隠料等を受けられる方または既に受給されており住所等申請していた内容に変更があった方は、府に申請が必要です。

様式は、総務サービス課管理・企画グループあて、メール（somus-g02@sbox.pref.osaka.lg.jp）または郵送にてご提出願います（総務サービス課が窓口の方に限ります）。

なお、様式と併せて添付する資料のうち、原本での提出が必要なものは郵送でご提出願います。

住所・金融機関の変更や失権等についての様式（恩給・退隠料共通）

  1. 氏名変更届（ワード：15KB）
  2. 失権（死亡）届（ワード：16KB）
  3. 住所金融機関指定届（ワード：28KB）
  4. 住所金融機関変更届（ワード：32KB）
  5. 住所本籍変更届（ワード：34KB）
  6. 未支給金請求書（ワード：30KB）
  7. 未支給金に関する申立書（ワード：19KB）
  8. 紛失届（ワード：19KB）
  9. 通算遺族年金請求書（ワード：17KB）
  10. 通算遺族年金を受けようとする者の生計関係申立書（ワード：22KB）
  11. 年金の受給に関する申立書（ワード：32KB）
  12. 失権失格事由非該当申立書（ワード：19KB）
  13. 総代者選任届（ワード：19KB）

退隠料関係

遺族扶助料関係様式

府吏員退隠料等条例施行規則の様式

  1. 遺族扶助料請求書（1）（ワード：16KB）
  2. 遺族扶助料を受けようとする者の生計関係申立書（ワード：16KB）
  3. 遺族扶助料請求書（2）（ワード：16KB）
  4. 遺族扶助料証書書換請求書（ワード：16KB）
  5. 加給の原因となる遺族の生計関係申立書（ワード：17KB）
  6. 遺族扶助料改定請求書（扶養遺族の員数に係る）（ワード：17KB）
  7. 遺族扶助料停止申請書（ワード：15KB）
  8. 遺族扶助料転給請求書（ワード：17KB）
  9. 遺族扶助料改定請求書（ワード：16KB）
  10. 失権事由非該当申立書（2）（ワード：16KB）
  11. 失権失格事由非該当申立書（ワード：16KB）
  12. 一時恩給に関する申立書（3）（ワード：15KB）
  13. 退職給与金に関する申立書（3）（ワード：15KB）
  14. 一時扶助料に関する申立書（1）（ワード：15KB）
  15. 一時扶助金に関する申立書（1）（遺族用）（ワード：15KB）
  16. 一時扶助料に関する申立書（2）（ワード：16KB）
  17. 一時扶助金に関する申立書（2）（遺族用）（ワード：16KB）
  18. 刑に関する申立書（2）（ワード：16KB）
  19. 懲戒に関する申立書（2）（ワード：15KB）

証書の再交付申請関係様式

府吏員退隠料等条例施行規則の様式

  1. 退隠料等証書等再交付申請書（ワード：17KB）

恩給関係

扶助料関係様式

恩給給与細則の様式

  1. 扶助料請求書（ワード：17KB）
  2. 扶助料請求書（遺族用）（ワード：17KB）
  3. 扶助料改定請求書（ワード：17KB）
  4. 扶助料証書書換請求書（ワード：17KB）
  5. 加給（加算）員数の変動による扶助料改定請求書（ワード：23KB）
  6. 加算に関する扶助料改定請求書（ワード：17KB）
  7. 扶助料停止申請書（ワード：16KB）
  8. 扶助料転給請求書（ワード：18KB）
  9. 普通恩給失権事由非該当申立書（ワード：23KB）
  10. 扶助料失権事由非該当申立書（ワード：16KB）
  11. 加給（加算）の原因となる遺族の生計関係申立書（ワード：26KB）
  12. 年金の受給に関する申立書（ワード：23KB）
  13. 加給（加算）の原因である遺族の員数の減少申立書（ワード：16KB）
  14. 一時恩給に関する申立書（ワード：19KB）
  15. 一時恩給に関する申立書（遺族用）（ワード：19KB）
  16. 一時扶助料に関する申立書（ワード：19KB）

旧軍人等の遺族に対する恩給等の特例に関する法律の規定により給すべき扶助料又は改定すべき扶助料の請求手続に関する省令についての様式

  1. 失権事由非該当申立書（ワード：16KB）
  2. 扶助料失権事由非該当申立書（ワード：16KB）
  3. 一時扶助料既裁定申立書（ワード：16KB）
  4. 扶助料年額改定請求書（ワード：17KB）
  5. 加給の原因となる遺族の生計関係申立書（ワード：25KB）

証書の再交付申請関係様式

恩給給与細則の様式

  1. 恩給証書再交付申請書（ワード：17KB）

その他様式

恩給給与細則の様式

  1. 傷病者遺族特別年金請求書（ワード：17KB）
  2. 一時扶助料請求書（ワード：17KB）
  3. 一時扶助料の請求に関する申立書（ワード：22KB）
  4. 傷病者遺族特別年金の請求に関する申立書（ワード：20KB）
  5. 加給の原因である家族の員数の減少申立書（ワード：16KB）
  6. 加給の原因となる家族の生計関係申立書（ワード：23KB）
  7. 公務員（旧軍人等）との生計関係申立書（ワード：22KB）

 

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