新規指定関係様式

　・ ★ 指定申請書 [Excel] [PDF]　（様式第１号）
　・ △ 別紙 [Excel] [PDF]　（同一所在地において既に指定を受けている事業等について）
　・ 〇 障害福祉サービス等開始・変更届出書 [Excel] [PDF]　（様式第32号）
　・ 〇 指定申請に係る添付書類一覧表 [Excel] 
　・ 〇 履歴事項全部証明書（注意点） [PDF]

  １−２　指定に係る記載事項 （ 付表 ）　★

　　　（付表１） 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 [Excel]
　　　（付表２・５・６・７） 療養介護・重度障害者等包括支援・障害者支援施設 [Excel]
　　　（付表３） 生活介護 [Excel]
　　　（付表４） 短期入所 [Excel]
　　　（付表８・９） 自立訓練（機能訓練・生活訓練）・宿泊型自立訓練 [Excel]
　　　（付表１０） 就労移行 [Excel]
　　　（付表１１） 就労継続支援Ａ型・Ｂ型 [Excel]
　　　（付表１２） 就労定着支援 [Excel]
　　　（付表１３） 自立生活援助  [Excel]
　　　（付表１４・１５・１６） 共同生活援助 [Excel]
　　　（付表１７） 多機能型事業所 [Excel]　※生活介護と就Bや、就Aと就Bなどの多機能型事業所の場合のみ
　　　（付表１８） 一般相談支援（地域移行・地域定着） [Excel]

　　≪参考≫
　　　障害者自立支援法に基づく指定障害者支援施設等の人員、設備及び運営に関する基準について [PDF]
　　　多機能型事業所（定員・加算の考え方について） [PDF]
　　　開所日数とは [PDF]
　　　その他のQ＆A [PDF]
　　　地域区分（令和3年度から令和5年度適用分） [PDF]

２．人員の関係

　・ ★ 組織体制図 [Word]　組織体制図（居・重・同・行） [Excel]
　　    （法人内の別の障害福祉サービス等事業所と人員の兼務がある場合は組織体制図（法人全体版） [Excel]も提出してください。）　　
　・ ★ 従業者の勤務形態一覧表 [Excel]　　（人員計算表（参考資料） [PDF]）
　・ ★ 経歴書 [Excel] [PDF]　（管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員）
　　　　（※本人署名（自筆）が必要ですが、提出する場合は、その写しでも可能です。）
　・ ★ 実務経験証明書 [Excel]  [PDF]

　※ 常勤とは [PDF]　　　
　※ 運転手の取扱いについて
  ※ 資格証や実務経験証明書が現在の姓名と異なる場合は同一人物に関する申立書 [Word]を提出してください。

３．建物の関係

　・ 〇 案内図（付近詳細地図）のイメージ [PDF]
　・ ★ 平面図 [Excel] [PDF]
　・ 〇 居室面積・設備備品等一覧表 [Excel] [PDF]
　・ 〇 事業所内外写真撮影について（注意点） [PDF]
　・ 〇 損害賠償発生時の対応方法を明示する書類の申立書（参考様式） [Word]　（注意点） [Word]
　・ 〇 建築確認・検査について（注意点） [Word] [PDF]
　　
　　※ 建築確認番号・検査番号は、どちらも確認書類が必要です。（確認済み証・検査済み証・建築計画概要書・記載事項台帳証明等）
　　　　建築確認番号・検査番号を確認できる書類がない場合（建築確認・検査を受けていない建物も含む）は、
　　  　１級建築士（又は２級建築士）・施主・所有者等から、建物の安全性を担保する申立書 [Excel]の提出が必要です。

　・ △ 地番と住居表示が違う場合の申立書（参考様式） [Word]　
         (賃貸借契約書・建築関係書類など、地番と住所表示が異なる場合は提出が必要です。）

　　　グループホームで既存戸建て住宅を活用する場合は当該リンクも確認ください
　　　グループホームで共同住宅の一部を活用する場合は当該リンクも確認ください

４．その他の様式

　・ 〇 事業計画書 [Word] [PDF]　【記載例】 [Word]
　・ 〇 収支予算書 [Excel] [PDF]
　・ 〇 利用者またはその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel] [PDF]
　・ 〇 協力（歯科）医療機関との契約内容 [Excel] [PDF]
　・ 〇 総合支援法第36条第3号各号の規定に該当しない旨の誓約書（第38条施設入所支援含む）  [Excel] [PDF]
　　　　（一般相談支援の場合→指定一般相談支援事業者の誓約書 [Excel] [PDF]）
　・ 〇 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 [Excel] [PDF]
　・ 〇 社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認票 [Excel] [PDF]
　・ 〇 情報公表システムにおける基本情報登録依頼書 [Excel]  ⇒ 情報公表制度について　（注意点） [PDF]

　・ △ 共生型における関係施設からの技術的支援について [Excel] [PDF]
　・ △ 共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書 [Word] [PDF]
　・ △ サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡体制概要 [Excel] [PDF]
　・ △ 共同生活援助における居宅介護の外部委託状況 [Excel] [PDF]
　・ △ 障害者支援施設における併設する施設の概要 [Excel] [PDF]
　・ △ 障がい者支援施設との連携体制及び支援体制の概要 [Excel] [PDF]
　・ △ 社会福祉施設設置届出書 [Word]（入所のみ）
　・ △ 社会福祉施設変更届出書 [Word]（入所のみ）

５．運営規程　（〇）

　※令和３年度より記載内容（虐待防止に関する事項）が改正されています。届出時は改めてダウンロードのうえ、作成してください。

　・運営規程（居宅介護・重度訪問介護・同行援護）※主たる対象者に「障害児」を含まない場合 [Word]
　・運営規程（居宅介護・重度訪問介護・同行援護）※主たる対象者に「障害児」を含む場合 [Word]
　・運営規程（行動援護） [Word]
　・運営規程（生活介護） [Word]
　・運営規程（短期入所） [Word]
　・運営規程（指定障害者支援施設） [Word]
　・運営規程（就労移行支援） [Word]
　・運営規程（就労定着支援） [Word]
　・運営規程（就労継続支援Ａ型） [Word]
　・運営規程（就労継続支援Ｂ型） [Word]
　・運営規程（多機能型：就労系・生活介護） [Word]　←就B・生活介護の多機能型はこちら
　・運営規程（多機能型：就労移行・就労Ｂ・生活介護） [Word]　←就B・移行・生活介護の多機能型はこちら
　・運営規程（自立訓練：機能訓練） [Word]
　・運営規程（自立訓練：生活訓練） [Word]
　・運営規程（介護サービス包括型共同生活援助） [Word]
　・運営規程（外部サービス利用型共同生活援助） [Word]
　・運営規程（自立生活援助） [Word]
　・運営規程（一般相談支援） [Word]
　　　※省令改正等により内容を一部見直しする可能性があります。
　　　※地域生活支援拠点等に該当する事業所について　（参考）運営規程（地域生活支援拠点等） [Word]

６．基本報酬　※就労移行・就労継続A型B型・就労定着・一般相談　のみ

　基本報酬について　（新規指定時・毎年４月の区分見直し等のみ）

７．各種加算

　介護給付費の算定に係る届出書兼体制等状況一覧表　→　加算届について（共通様式「２」を参照）
　各種加算に関する届出書　→　加算届について（共通様式「３」を参照）

B．その他のお知らせ

◆　訪問系
　　　・　平成30年度報酬改定 居宅介護における同一建物減算（大規模）の取扱い等について [PDF]
　　　・　（上記関連資料）同行援護を提供した場合の障害支援区分に応じた加算の請求方法 [PDF]
　　　・　入院中の医療機関からの外出・外泊における同行援護等の取扱いについて 

◆　就労系
　　　（就労継続支援A型事業における最低賃金の減額の特例許可申請について）
　　　・　最低賃金の減額の特例許可手続について [PDF]
　　　・　最低賃金の減額の特例許可　作業実績、作業能力に関する資料 [PDF]
　　　・　障害保健福祉関係主管課長会議資料本文より抜粋（10就労継続支援A型事業について、資料１） [PDF]

◆　【就労継続支援Ａ型】利用者負担減免措置について
　　　・　実施要綱 [PDF]
　　　・　利用者負担減免措置実施届出書 [Word]　（休止・変更も含む）
　　　※ 新規指定と同時に届出する場合は、届出書を新規指定申請書一式と同封してください。
  　　　　事業運営中で、新たに「減免の届出」「休止」「変更」がある場合は、大阪府行政オンラインシステム専用ページよりお手続きください。

郵送先　（大阪府が所管する市町村の方向け）

　〒５４０−８５７０（住所記載不要）　　
　　大阪府　福祉部　障がい福祉室　生活基盤推進課　指定・指導グループ　（指定担当）

　× 「大阪市」や他の市町村への申請・届出書類を誤って提出されても、大阪府では対応できません。

お問い合わせ先　

　下記は、大阪府が所管する市町村に所在する事業所向けです。（お問い合わせ前にご確認ください。）

　代表：06-6941-0351　内線：4520（指定申請・変更届の届出）
　　　　　　　　　　　　　　　内線：2462（指定後の運営、重要事項説明書、補助金など）

　電話受付時間：平日（祝日除く）の9時から12時、13時から18時です。ご理解の程、宜しくお願い致します。

　※大阪府生活基盤推進課指定専用アドレス（shitei@gbox.pref.osaka.lg.jp）←申請・届出不可です。
　　本申請書類の補正・お問い合わせ専用のアドレスです。