新規指定申請の様式について

更新日:令和3年10月26日

新規指定関係の様式について

◆提出方法

  郵送
   ※ 令和2年9月より郵送となりました
   ※ 新規指定申請スケジュールから「提出期限(消印有効)」を必ず確認してください。
   ※ 郵送先はページ下方に記載しております。

◆提出書類一覧

 提出書類一覧(全サービス) [Excel] [PDF]     共生型こちらから
  
  ※サービス追加の場合の省略可能書類[Excel] [PDF]
  ※ハンコレスについて
  

基本書類

指定申請書 [Excel] [PDF]
別紙(同一所在地において既に指定を受けている事業等について) [Excel] [PDF]
障害福祉サービス等事業開始・変更届出書(様式第32号) [Excel] [PDF]
履歴事項全部証明書(注意点) [PDF]

付表(サービス別です)

    居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 [Excel]
    療養介護・重度障害者等包括支援・障害者支援施設 [Excel]
    生活介護 [Excel]
    短期入所 [Excel]
    自立訓練(機能訓練・生活訓練)・宿泊型自立訓練 [Excel] 
    一般就労移行 [Excel]
    就労継続支援A型・B型 [Excel]
    就労定着支援 [Excel] ← 付表12の2や12の3はこちら
    自立生活援助 [Excel]
    共同生活援助 [Excel]
    一般相談支援(地域移行・地域定着) [Excel]
    多機能型(付表17) [Excel]

参考
   障害者自立支援法に基づく指定障害者支援施設等の人員、設備及び運営に関する基準について [PDF]
   多機能型事業所(定員・加算の考え方について) [PDF]
   開所日数とは [PDF]
   その他のQ&A [PDF]
   地域区分(令和3年度から令和5年度適用) [PDF]
  
 

人員の関係

組織体制図 [Word]
従業者の勤務形態一覧表 [Excel]
経歴書(管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者・相談支援専門員) [Excel] [PDF]
実務経験証明書 [Excel]  [PDF] 【記載例】 [Excel]
旧姓表記の申立書(参考様式) [Word]
人員計算表(参考資料) [PDF]

◆その他
常勤とは [PDF]   
運転手の取扱いについて 
相談支援従事者研修等受講誓約書 [Excel] [PDF]
相談支援従事者研修等受講修了報告書 [Excel] [PDF]

建物の関係

案内図(付近詳細地図)のイメージ [PDF]
平面図 [Excel] [PDF]
居室面積・設備備品等一覧表 [Excel] [PDF]
申請書等添付調書 [Word]

事業所内外写真撮影について(注意点) [PDF]
損害賠償発生時の対応方法を明示する書類について(注意点) [Word]
損害賠償発生時の対応方法を明示する書類の申立書(参考様式) [Word]
建築確認済 検査済について(注意点) [Word] [PDF]
地番と住居表示が違う場合の申立書(参考様式) [Word]
    グループホームで既存戸建て住宅を活用する場合は当該リンクも確認ください
    グループホームで共同住宅の一部を活用する場合は当該リンクも確認ください

その他

事業計画書 [Word] [PDF] 【記載例】 [Word]
収支予算書 [Excel] [PDF]
利用者またはその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel] [PDF]
協力(歯科)医療機関との契約内容 [Excel] [PDF]
総合支援法第36条第3号各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Excel] [PDF]
指定一般相談支援事業者の誓約書  [Excel] [PDF]
指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 [Excel] [PDF]
社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認書 [Excel] [PDF]
情報公表システムにおける基本情報登録依頼書 [Excel] [PDF]  ⇒ 情報公表制度について
                                (注意点) [PDF]

共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書 [Word] [PDF]
サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡体制概要 [Excel] [PDF]
共同生活援助における居宅介護の外部委託状況 [Excel] [PDF]
障害者支援施設における併設する施設の概要 [Excel] [PDF]
障がい者支援施設との連携体制及び支援体制の概要 [Excel] [PDF]

運営規程

該当するサービスの様式をお使いください

 運営規程(居宅介護・重度訪問介護・同行援護)※主たる対象者に「障害児」を含まない場合 [Word] 
 運営規程(居宅介護・重度訪問介護・同行援護)※主たる対象者に「障害児」を含む場合 [Word]
 運営規程(行動援護) [Word]
 運営規程(生活介護) [Word]
 運営規程(短期入所) [Word]
 運営規程(指定障害者支援施設) [Word]
 運営規程(就労移行支援) [Word]
 運営規程(就労定着支援) [Word]
 運営規程(就労継続支援A型) [Word]
 運営規程(就労継続支援B型) [Word]
 運営規程(多機能型:就労系・生活介護) [Word] 
 運営規程(多機能型:就労移行・就労B・生活介護) [Word]
 運営規程(自立訓練:機能訓練) [Word]
 運営規程(自立訓練:生活訓練) [Word] 
 運営規程(介護サービス包括型共同生活援助) [Word]
 運営規程(外部サービス利用型共同生活援助) [Word]
 運営規程(自立生活援助) [Word]
 運営規程(一般相談支援) [Word]

   ※省令改正等により内容を一部見直しする可能性があります。
   ※地域生活支援拠点等に該当する事業所について (参考)運営規定(地域生活支援拠点等) [Word]

基本報酬

基本報酬のページ

各種加算

各種加算のページ

その他のお知らせ

◆訪問系
 平成30年度報酬改定 居宅介護における同一建物減算(大規模)の取扱い等について [PDF]
 (上記関連資料)同行援護を提供した場合の障害支援区分に応じた加算の請求方法 [PDF]
 入院中の医療機関からの外出・外泊における同行援護等の取扱いについて

◆就労系
(就労継続支援A型事業における最低賃金の減額の特例許可申請について)
 最低賃金の減額の特例許可手続について [PDF]
 最低賃金の減額の特例許可 作業実績、作業能力に関する資料 [PDF]
 障害保健福祉関係主管課長会議資料本文より抜粋(10就労継続支援A型事業について、資料1) [PDF]

(利用者負担の減免について)
 利用者負担減免事業実施要綱について [PDF]
 利用者負担減免措置実施届出書 [Word]

その他
法人の定款又は寄付行為(※なお就労継続支援A型は定款提出は引き続き必要です)、資産の目録、役員等名簿は
 
平成30年10月1日の法律施行規則の一部改正により提出不要になりました。

郵送先 (大阪府が所管する市町村の方向け)

〒540−8570
 大阪府 福祉部 障がい福祉室 生活基盤推進課
 指定・指導グループ 指定担当

 お手数おかけしますが封筒等表紙に「本申請在中」とご記載願います。

 ※大阪府生活基盤推進課指定専用アドレス(shitei@gbox.pref.osaka.lg.jp
  本申請書類の補正のやり取りをする専用のアドレスです。

お問い合わせ先 

 大阪府 福祉部 障がい福祉室 生活基盤推進課

 代表:06-6941-0351 内線:2449(新規指定・変更届)、
               内線:2462,2482(指定後の運営について、重要事項説明書など)

 (受付時間:平日(祝日除く)の9時00分から12時00分、13時00分から18時00分)

このページの作成所属
福祉部 障がい福祉室生活基盤推進課 指定・指導グループ

ここまで本文です。