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A-2.医療法人設立認可申請（様式）
医療法人設立認可申請提出書類
申請書類一覧
必ず最新の様式をダウンロードして申請書類を作成してください。
※過去の様式で提出された場合は再提出していただきます。
- 作成例は、下記リンク先をご参照ください。
医療法人設立認可申請の様式作成例（PDF：1,210KB） ※令和6年12月9日更新
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申請書類 |
様式等 | 留意事項 | ||
|---|---|---|---|---|
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1 |
医療法人設立認可申請書 |
理事3人以上 |
様式1-1（エクセル：25KB） |
理事は原則3人以上選任が必要です。 |
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理事2人以上 |
様式1-2（エクセル：25KB） | |||
| 2 |
定款 |
社団医療法人 |
原則モデル定款通りご作成ください。 |
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| 3 |
設立総会議事録 |
（参考a）（ワード：110KB） | ||
| 4 |
設立時の財産目録 |
様式2（エクセル：18KB） | ||
| 5 |
設立財産目録の明細書 |
様式3（ワード：23KB） |
拠出財産全て記載すること。 |
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| 6 |
現物拠出財産の価額が |
診療所用不動産 |
（参考b-1）（ワード：21KB） |
弁護士、税理士、会計士等による証明。 ※現物拠出の価額の総額が500万円以上の場合や負債を引継ぐ場合のみ提出すること。 |
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その他償却資産 |
（参考b-2）（ワード：21KB） | |||
| 7 |
減価償却計算書 |
様式4（エクセル：43KB） |
基準日(4月申請：3月31日、10月申請：9月30日) |
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| 8 |
設立時の負債内訳書 |
全般 |
様式5-1,別紙（エクセル：55KB） |
負債を引継ぐ場合のみ添付。 |
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リース物件に係る負債 |
様式5-2（エクセル：29KB） | |||
| 9 |
金銭消費貸借契約書（写） |
― | ||
| 10 |
返済計画書 |
― | ||
| 11 |
負債残高証明及び |
負債全額引継 |
様式6-1（ワード：20KB） | |
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負債の一部引継 |
様式6-2（ワード：20KB） | |||
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リースに係る負債引継 |
様式6-3（ワード：20KB） | |||
| 12 |
リース引継承認願 |
様式7（ワード：19KB） |
リース物件を引継ぐ場合のみ添付。 |
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| 13 |
リース契約書（写） |
― | ||
| 14 |
支払予定表 |
― |
基準日(4月申請：3月31日、10月申請：9月30日) |
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| 15 |
不動産鑑定評価書 |
― |
診療所用の不動産を拠出する場合のみ添付。 |
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| 16 |
基金の募集事項等の通知について |
様式8（ワード：26KB） | ||
| 17 |
基金引受申込書 |
様式9（ワード：21KB） |
申込者全員分必要。
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| 18 |
残高証明書 |
― | ||
| 19 |
基金の割当ての決定について |
様式10（ワード：21KB） | ||
| 20 |
基金拠出契約書 |
その他 |
（参考c-1）（ワード：27KB） | |
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現金拠出のみ |
（参考c-2）（ワード：26KB） | |||
| 21 |
医療法人の開設する |
医科 |
様式11（医科）（エクセル：21KB） |
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歯科 |
様式11（歯科）（エクセル：21KB） | |||
| 22 |
事業計画 |
様式12（ワード：20KB） |
初年度が一年未満の場合、3か年分作成。 |
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| 23 |
収支予算書及び職員等給与内訳表 |
医科 |
様式13-1,2,3,4（医科）（エクセル：68KB） | |
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歯科 |
様式13-1,2,3,4（歯科）（エクセル：69KB） | |||
| 24 |
設立者（役員）の履歴書 |
様式14（ワード：27KB） |
設立者（役員）全員添付。
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| 25 |
設立者（役員）の印鑑登録証明書 |
― | ||
| 26 |
設立代表者の（歯科）医師免許証（写） |
― |
免許取得後、書換え・再交付を受けている場合は裏面も添付。 |
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| 27 |
役員就任承諾書 |
様式15（ワード：21KB） | ||
| 28 |
管理者就任承諾書 |
様式16（ワード：21KB） | ||
| 29 |
役員及び社員の名簿 |
様式17（エクセル：23KB） | ||
| 30 |
不動産賃貸借契約書（案） |
理事（長）所有 |
（参考e-1）（ワード：23KB） |
設立総会議事録の第8号議案と対になっていること。 |
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覚書方式 |
（参考e-2）（ワード：19KB） | |||
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特約方式 |
― | |||
| 31 |
不動産全部事項証明書 |
（建物） |
― | |
| 32 |
（土地） |
― |
テナント入居の場合、土地は不要。 |
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| 33 |
転貸についての申立書 |
（参考f）（ワード：18KB） |
賃貸人と所有者が一致しない場合添付。 |
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| 34 |
契約更新等の申立書 |
（参考g-1）（ワード：18KB） | ||
| （参考g-2）（ワード：18KB） | ||||
| 35 |
設立代表者の原本証明 |
様式18（ワード：26KB） |
正本に添付。 |
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| 36 |
副本が原本に相違ない事を証明する |
様式19（ワード：22KB） |
副本に添付。 |
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提出部数
2部 正本1部、副本1部
（副本は、正本（1から35まで）を複写し「副本が原本に相違ない事を証明する理事長の原本証明」を添付すること）
- 登記簿謄本等の証明日付は申請前3か月以内のものを準備すること（登記簿謄本は法務局で取得した原本を添付）
- 申請時は、下記「その他添付書類」も提出すること。
その他添付書類（各1部提出）
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書類 |
様式等 |
留意事項 |
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|---|---|---|---|
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37 |
設立概要 |
申請書の内容と一致すること。 |
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38 |
設立代表者の誓約書 |
様式21（ワード：25KB） |
設立代表者の実印で押印の上、仮受付時に添付すること。 |
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39 |
仮申請チェック表 |
仮申請チェック表（エクセル：32KB） |
仮申請書類提出時に添付すること。 |
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40 |
仮申請審査表 |
仮申請審査表（エクセル：57KB） | |
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41 |
本申請チェック表 |
本申請チェック表（エクセル：33KB） |
本申請書類提出時に添付すること。 |