必ず最新の様式をダウンロードして申請書類を作成してください。
※過去の様式で提出された場合は再提出していただきます。
・ 作成例は、下記リンク先をご参照ください。
医療法人認可申請の様式作成例(令和4年12月) [PDFファイル/1.89MB] ※令和4年12月12日更新
申請書類 | 様式等 | 留意事項 | ||
---|---|---|---|---|
1 | 医療法人設立認可申請書 | 理事3人以上 | 理事は原則3人以上選任が必要です。 | |
理事2人以上 | 様式1-2 [Excelファイル/16KB] | |||
2 | 定款 | 社団医療法人 | 原則モデル定款通りご作成ください。 | |
3 | 設立総会議事録 | (参考a) [Wordファイル/105KB] | ||
4 | 設立時の財産目録 | 様式2 [Excelファイル/18KB] | ||
5 | 設立財産目録の明細書 | 様式3 [Wordファイル/23KB] | 拠出財産全て記載すること。 | |
6 | 現物拠出財産の価額が | 診療所用不動産 (土地、建物) | (参考b-1) [Wordファイル/21KB] | 弁護士、税理士、会計士等による証明。 ※現物拠出の価額の総額が500万円以上の場合や負債を引継ぐ場合のみ提出すること。 ※土地・建物とその他資産共に拠出する場合は、それぞれ提出すること。 |
その他償却資産 | (参考b-2) [Wordファイル/21KB] | |||
7 | 減価償却計算書 | 様式4 [Excelファイル/35KB] | 基準日(4月申請:3月31日、10月申請:9月30日) | |
8 | 設立時の負債内訳書 | 全般 | 様式5-1,別紙 [Excelファイル/46KB] | 負債を引継ぐ場合のみ添付。 |
リース物件に係る負債 | 様式5-2 [Excelファイル/20KB] | |||
9 | 金銭消費貸借契約書(写) | ― | ||
10 | 返済計画書 | ― | ||
11 | 負債残高証明及び | 負債全額引継 | 様式6-1 [Wordファイル/20KB] | |
負債の一部引継 | 様式6-2 [Wordファイル/20KB] | |||
リースに係る負債引継 | 様式6-3 [Wordファイル/20KB] | |||
12 | リース引継承認願 | 様式7 [Wordファイル/19KB] | リース物件を引継ぐ場合のみ添付。 | |
13 | リース契約書(写) | ― | ||
14 | 支払予定表 | ― | 基準日(4月申請:3月31日、10月申請:9月30日) | |
15 | 不動産鑑定評価書 | ― | 診療所用の不動産を拠出する場合のみ添付。 | |
16 | 基金の募集事項等の通知について | 様式8 [Wordファイル/26KB] | ||
17 | 基金引受申込書 | 様式9 [Wordファイル/21KB] | 申込者全員分必要。 ・診療所で使用する建物附属設備、医療機器、器具及び備品等のうち、設立者(院長含む)が所有しているものは、基金として拠出してください。 ・設立代表者は50%以上拠出すること。 ・残高証明書は拠出者の個人名義で拠出額以上のもの。 (拠出者全員同日の証明基準日) | |
18 | 残高証明書 | ― | ||
19 | 基金の割当ての決定について | 様式10 [Wordファイル/21KB] | ||
20 | 基金拠出契約書 | その他 | (参考c-1) [Wordファイル/27KB] | |
現金拠出のみ | (参考c-2) [Wordファイル/26KB] | |||
21 | 医療法人の開設する | 医科 | 様式11(医科) [Excelファイル/21KB] |
|
歯科 | 様式11(歯科) [Excelファイル/21KB] | |||
22 | 事業計画 | 様式12 [Wordファイル/20KB] | 初年度が一年未満の場合、3か年分作成。 | |
23 | 収支予算書及び職員等給与内訳表 | 医科 | 様式13-1,2,3,4(医科) [Excelファイル/59KB] | |
歯科 | 様式13-1,2,3,4(歯科) [Excelファイル/59KB] | |||
24 | 設立者(役員)の履歴書 | 様式14 [Wordファイル/27KB] | 設立者(役員)全員添付。 ・印鑑登録証明書が小さい場合はA4台紙に貼付すること。 | |
25 | 設立者(役員)の印鑑登録証明書 | ― | ||
26 | 設立代表者の(歯科)医師免許証(写) | ― | 免許取得後、書換え・再交付を受けている場合は裏面も添付。 | |
27 | 役員就任承諾書 | 様式15 [Wordファイル/21KB] | ||
28 | 管理者就任承諾書 | 様式16 [Wordファイル/21KB] | ||
29 | 役員及び社員の名簿 | 様式17 [Excelファイル/23KB] | ||
30 | 不動産賃貸借契約書(案) | 理事(長)所有 | (参考e-1) [Wordファイル/23KB] |
|
覚書方式 | (参考e-2) [Wordファイル/19KB] | |||
特約方式 | ― | |||
31 | 不動産全部事項証明書 | (建物) | ― | |
32 | (土地) | ― | テナント入居の場合、土地は不要。 | |
33 | 転貸についての申立書 | (参考f) [Wordファイル/18KB] | 賃貸人と所有者が一致しない場合添付。 | |
34 | 契約更新等の申立書 | (参考g-1) [Wordファイル/18KB] | ||
(参考g-2) [Wordファイル/18KB] | ||||
35 | 設立代表者の原本証明 | 様式18 [Wordファイル/26KB] | 正本に添付。 | |
36 | 副本が原本に相違ない事を証明する | 様式19 [Wordファイル/22KB] | 副本に添付。 |
提出部数
2部 正本1部、 副本1部
(副本は、正本(1から35まで)を複写し「副本が原本に相違ない事を証明する理事長の原本証明」を添付すること)
書類 | 様式等 | 留意事項 | |
---|---|---|---|
37 | 設立概要 | 申請書の内容と一致すること。 | |
38 | 設立代表者の誓約書 | 様式21 [Wordファイル/22KB] | 設立代表者の実印で押印の上、仮受付時に添付すること。 |
39 | 仮申請チェック表 | 仮申請書類提出時に添付すること。 | |
40 | 仮申請審査表 | 仮申請審査表 [Excelファイル/47KB] | |
41 | 本申請チェック表 | 本申請チェック表 [Excelファイル/26KB] | 本申請書類提出時に添付すること。 |
このページの作成所属
健康医療部 保健医療室保健医療企画課 医事グループ
ここまで本文です。