A−2.医療法人設立認可申請(様式)

更新日:2022年7月13日

医療法人設立認可申請提出書類

申請書類一覧

全ての様式を令和4年5月2日に更新しています。必ず最新の様式をダウンロードして申請書類を作成してください。
※過去の様式で提出された場合は再提出していただきます。

  作成例は、下記リンク先をご参照ください。

    医療法人認可申請の様式作成例(令和4年5月) [PDFファイル/1.86MB] ※令和4年5月2日更新

申請書類

様式等留意事項

1

医療法人設立認可申請書

理事3人以上

様式1−1
[Excelファイル/16KB]

理事は原則3人以上選任が必要です。

理事2人以上

様式1−2
[Excelファイル/16KB]
2

定款

社団医療法人

モデル定款
[Wordファイル/32KB]

原則モデル定款通りご作成ください。

3

設立総会議事録

(参考a)
[Wordファイル/101KB]
4

設立時の財産目録

様式2
[Excelファイル/18KB]
5

設立財産目録の明細書

様式3
[Wordファイル/23KB]

拠出財産全て記載すること。

6

現物拠出財産の価額が
相当である旨の証明書

診療所用不動産
(土地、建物)
(参考b−1)
[Wordファイル/21KB]
弁護士、税理士、会計士等による証明。
※現物拠出の価額の総額が500万円以上の場合や負債を引継ぐ場合のみ提出すること。
※土地・建物とその他資産共に拠出する場合は、それぞれ提出すること。

その他償却資産

(参考b−2)
[Wordファイル/21KB]
7

減価償却計算書

様式4
[Excelファイル/35KB]

基準日(4月申請:3月31日、10月申請:9月30日)

8

設立時の負債内訳書

全般

様式5−1,別紙
[Excelファイル/44KB]

負債を引継ぐ場合のみ添付。
※原則として、借入年月日から3か月以内に現物拠出財産が取得されていることが必要。
※引継ぐことができる負債額は、法人が引継ぐ現物拠出財産の簿価(基準日時点)の範囲内です。
基準日(4月申請:3月31日、10月申請:9月30日)

リース物件に係る負債

様式5−2
[Excelファイル/20KB]
9

金銭消費貸借契約書(写)

10

返済計画書

11

負債残高証明及び
債務引継承認願

負債全額引継

様式6−1
[Wordファイル/20KB]

負債の一部引継

様式6−2
[Wordファイル/20KB]

リースに係る負債引継

様式6−3
[Wordファイル/20KB]
12

リース引継承認願

様式7
[Wordファイル/19KB]

リース物件を引継ぐ場合のみ添付。

13

リース契約書(写)

14

支払予定表

基準日(4月申請:3月31日、10月申請:9月30日)

15

不動産鑑定評価書

診療所用の不動産を拠出する場合のみ添付。
基準日(4月申請:12月31日、10月申請:6月30日)

16

基金の募集事項等の通知について

様式8
[Wordファイル/26KB]
17

基金引受申込書

様式9
[Wordファイル/21KB]
申込者全員分必要。
・診療所で使用する建物附属設備、医療機器、器具及び備品等のうち、設立者(院長含む)が所有しているものは、基金として拠出してください。
・設立代表者は50%以上拠出すること。
・残高証明書は拠出者の個人名義で拠出額以上のもの。
 (拠出者全員同日の証明基準日)
18

残高証明書

19

基金の割当ての決定について

様式10
[Wordファイル/21KB]
20

基金拠出契約書

その他

(参考c−1)
[Wordファイル/27KB]

現金拠出のみ

(参考c−2)
[Wordファイル/26KB]
21

医療法人の開設する
診療施設の概要

医科

様式11(医科)
[Excelファイル/21KB]

 

歯科

様式11(歯科)
[Excelファイル/21KB]
22

事業計画

様式12
[Wordファイル/20KB]

年度が一年未満の場合、3か年分作成。

23

収支予算書及び職員等給与内訳表

医科

様式13−1,2,3,4(医科)
[Excelファイル/57KB]

歯科

様式13−1,2,3,4(歯科)
[Excelファイル/58KB]
24

設立者(役員)の履歴書

様式14
[Wordファイル/27KB]
設立者(役員)全員添付。
・印鑑登録証明書が小さい場合はA4台紙に貼付すること。
25

設立者(役員)の印鑑登録証明書

26

設立代表者の(歯科)医師免許証(写)

免許取得後、書換え・再交付を受けている場合は裏面も添付。

27

役員就任承諾書

様式15
[Wordファイル/21KB]
28

管理者就任承諾書

様式16
[Wordファイル/21KB]
29

役員及び社員の名簿

様式17
[Excelファイル/23KB]
30

不動産賃貸借契約書(案)
※収入印紙不要

理事(長)所有

(参考e−1)
[Wordファイル/23KB]


総会議事録の第8号議案と対になっていること。

覚書方式
(現行の契約書も添付)

(参考e−2)
[Wordファイル/19KB]

特約方式

31

不動産全部事項証明書
(不動産登記簿謄本)

(建物)

32

(土地)

テナント入居の場合、土地は不要。

33

転貸についての申立書

(参考f)
[Wordファイル/18KB]

賃貸人と所有者が一致しない場合添付。

34

契約更新等の申立書

(参考g−1)
[Wordファイル/18KB]
(参考g−2)
[Wordファイル/18KB]
35

設立代表者の原本証明

様式18
[Wordファイル/24KB]

正本に添付。

36

副本が原本に相違ない事を証明する
設立代表者の原本証明

様式19
[Wordファイル/22KB]

副本に添付。

提出部数
2部
  正本1部、 副本1部
(副本は、正本(1から35まで)を複写し「副本が原本に相違ない事を証明する理事長の原本証明」を添付すること)

  • 登記簿謄本等の証明日付は申請前3か月以内のものを準備すること(登記簿謄本は法務局で取得した原本を添付)
  • 申請時は、下記「その他添付書類」も提出すること。

その他添付書類(各1部提出)

書類

様式等

留意事項

37

設立概要

様式20
[Excelファイル/69KB]

申請書の内容と一致すること。

38

設立代表者の誓約書

様式21
[Wordファイル/22KB]

立代表者の実印で押印の上、仮受付時に添付すること。

39

仮申請チェック表

仮申請チェック表
[Excelファイル/25KB]

仮申請書類提出時に添付すること。

40

仮申請審査表

仮申請審査表
[Excelファイル/44KB]

41

本申請チェック表

本申請チェック表
[Excelファイル/26KB]

本申請書類提出時に添付すること。


このページの作成所属
健康医療部 保健医療室保健医療企画課 医事グループ

ここまで本文です。


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