補償関係の様式

提出資料一覧はこちら→療養補償関係（ワード：26KB）、その他補償関係（ワード：23KB）

様式一覧

	様式名	記載例	様式（Word・Excel）	様式（PDF）
H01	診療依頼書	記載例（PDF：91KB）	H01（ワード：26KB）	H01（PDF：43KB）
H02	療養の給付請求書（様式第5号）	記載例（PDF：116KB）	H02（ワード：27KB）	H02（PDF：86KB）
H03	地方公務員災害補償療養費請求書	記載例（PDF：434KB）	H03（ワード：49KB）	H03（PDF：407KB）
H04-1	療養補償請求書（様式第6号・受領委任）	記載例（PDF：258KB）	H04-1（ワード：51KB）	H04-1（PDF：305KB）
H04-2	療養補償請求書（様式第6号・本人請求）	記載例（PDF：333KB）	H04-2（ワード：76KB）	H04-2（PDF：321KB）
H04-3	施術費請求明細（様式第6号の裏面・柔道整復用）	-	H04-3（エクセル：20KB）	H04-3（PDF：109KB）
H05	補装具必要意見書兼装着証明書	-	H05（ワード：27KB）	H05（PDF：38KB）
H06	歯科意見書	-	H06（ワード：15KB）	H06（PDF：53KB）
H07	治療材料必要意見書	-	H07（ワード：22KB）	H07（PDF：48KB）
H08	差額室使用理由書	-	H08（ワード：26KB）	H08（PDF：96KB）
H09	通院証明書	-	H09（ワード：26KB）	H09（PDF：77KB）
H10	交通機関利用明細書	記載例（PDF：73KB）	H10（ワード：17KB）	H10（PDF：63KB）
H11	タクシー利用必要意見書	-	H11（ワード：21KB）	H11（PDF：67KB）
H12	転医届	-	H12（ワード：38KB）	H12（PDF：83KB）
H13	傷病の治ゆ（症状固定）報告書	-	H13（ワード：21KB）	H13（PDF：68KB）
H14	給与関係発令事項	記載例（PDF：83KB）	H14（ワード：16KB）	H14（PDF：61KB）
H15	平均給与額算定書	記載例（PDF：298KB）	H15（ワード：44KB）	H15（PDF：274KB）
H16	休業補償請求書・休業援護金申請書	記載例（PDF：187KB）	H16（ワード：54KB）	H16（PDF：161KB）
H17	休業補償請求書・休業援護金申請書（離職者用）	-	H17（ワード：53KB）	H17（PDF：155KB）
H18	障害診断書（四肢・脊柱・体幹・醜状等）	-	H18（ワード：33KB）	H18（PDF：226KB）
H19	障害診断書（眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等）	-	H19（ワード：69KB）	H19（PDF：191KB）
H20	障害診断書（歯）	-	H20（ワード：34KB）	H20（PDF：222KB）
H21	障害診断書（脳・精神）	-	H21（ワード：24KB）	H21（PDF：151KB）
H22	中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書《別紙1・2》	-	H22（ワード：31KB）	H22（PDF：140KB）
H23	脳損傷又はせき髄損傷による障害の程度の評価表	-	H23（ワード：21KB）	H23（PDF：102KB）
H24	日常生活状況申立書	-	H24（エクセル：16KB）	H24（PDF：122KB）
H25	障害補償年金請求書等	-	H25（ワード：51KB）	H25（PDF：147KB）
H26	障害補償年金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H26（ワード：59KB）	H26（PDF：169KB）
H27	障害補償一時金請求書等	記載例（PDF：144KB）	H27（ワード：29KB）	H27（PDF：134KB）
H28	障害補償一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H28（ワード：42KB）	H28（PDF：150KB）
H29	障害補償変更請求書	-	H29（ワード：31KB）	H29（PDF：104KB）
H30	障害補償年金差額一時金請求書等	-	H30（ワード：34KB）	H30（PDF：171KB）
H31	障害補償年金差額一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H31（ワード：38KB）	H31（PDF：177KB）
H32	障害補償年金前払一時金請求書	-	H32（ワード：22KB）	H32（PDF：117KB）
H33	介護補償請求書	-	H33（ワード：29KB）	H33（PDF：151KB）
H34	遺族補償年金請求書等	記載例（PDF：191KB）	H34（ワード：49KB）	H34（PDF：184KB）
H35	遺族補償年金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H35（ワード：62KB）	H35（PDF：184KB）
H36	遺族補償一時金請求書等	-	H36（ワード：38KB）	H36（PDF：189KB）
H37	遺族補償一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H37（ワード：43KB）	H37（PDF：191KB）
H38	遺族補償年金前払一時金請求書	-	H38（ワード：25KB）	H38（PDF：116KB）
H39	葬祭補償請求書	記載例（PDF：125KB）	H39（ワード：25KB）	H39（PDF：118KB）
H40	未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書	-	H40（ワード：25KB）	H40（PDF：136KB）
H41	療養の現状等に関する報告書	-	H41（ワード：36KB）	H41（PDF：91KB）
H42	障害の現状報告書（傷病補償年金）	-	H42（ワード：36KB）	H42（PDF：178KB）
H43	障害の現状報告書（障害補償年金）	-	H43（ワード：22KB）	H43（PDF：76KB）
H44	遺族の現状報告書	-	H44（ワード：23KB）	H44（PDF：103KB）
H45	代表者選任の同意書	記載例（PDF：31KB）	H45（ワード：19KB）	H45（PDF：27KB）

上記では、地方公務員災害補償法に則り、「障がい」ではなく「障害」と記載しています。様式も同様です。

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