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更新日:2024年5月31日

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補償関係の様式

提出資料一覧はこちら→療養補償関係(ワード:26KB)その他補償関係(ワード:23KB)

様式一覧
  様式名 記載例 様式(Word・Excel) 様式(PDF)
H01 診療依頼書 記載例(PDF:91KB) H01(ワード:26KB) H01(PDF:43KB)
H02 療養の給付請求書(様式第5号) 記載例(PDF:116KB) H02(ワード:27KB) H02(PDF:86KB)
H03 地方公務員災害補償療養費請求書 記載例(PDF:434KB) H03(ワード:49KB) H03(PDF:407KB)
H04-1 療養補償請求書(様式第6号・受領委任) 記載例(PDF:258KB) H04-1(ワード:51KB) H04-1(PDF:305KB)
H04-2 療養補償請求書(様式第6号・本人請求) 記載例(PDF:333KB) H04-2(ワード:76KB) H04-2(PDF:321KB)
H04-3 施術費請求明細(様式第6号の裏面・柔道整復用) - H04-3(エクセル:20KB) H04-3(PDF:109KB)
H05 補装具必要意見書兼装着証明書 - H05(ワード:27KB) H05(PDF:38KB)
H06 歯科意見書 - H06(ワード:15KB) H06(PDF:53KB)
H07 治療材料必要意見書 - H07(ワード:22KB) H07(PDF:48KB)
H08 差額室使用理由書 - H08(ワード:26KB) H08(PDF:96KB)
H09 通院証明書 - H09(ワード:26KB) H09(PDF:77KB)
H10 交通機関利用明細書 記載例(PDF:73KB) H10(ワード:17KB) H10(PDF:63KB)
H11 タクシー利用必要意見書 - H11(ワード:21KB) H11(PDF:67KB)
H12 転医届 - H12(ワード:38KB) H12(PDF:83KB)
H13 傷病の治ゆ(症状固定)報告書 - H13(ワード:21KB) H13(PDF:68KB)
H14 給与関係発令事項 記載例(PDF:83KB) H14(ワード:16KB) H14(PDF:61KB)
H15 平均給与額算定書 記載例(PDF:298KB) H15(ワード:44KB) H15(PDF:274KB)
H16 休業補償請求書・休業援護金申請書 記載例(PDF:187KB) H16(ワード:54KB) H16(PDF:161KB)
H17 休業補償請求書・休業援護金申請書(離職者用) - H17(ワード:53KB) H17(PDF:155KB)
H18 障害診断書(四肢・脊柱・体幹・醜状等) - H18(ワード:33KB) H18(PDF:226KB)
H19 障害診断書(眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等) - H19(ワード:69KB) H19(PDF:191KB)
H20 障害診断書(歯) - H20(ワード:34KB) H20(PDF:222KB)
H21 障害診断書(脳・精神) - H21(ワード:24KB) H21(PDF:151KB)
H22 中枢神経系(脳)の器質性障害(高次脳機能障害及び身体性機能障害)及びせき髄障害に関する意見書《別紙1・2》 - H22(ワード:31KB) H22(PDF:140KB)
H23 脳損傷又はせき髄損傷による障害の程度の評価表 - H23(ワード:21KB) H23(PDF:102KB)
H24 日常生活状況申立書 - H24(エクセル:16KB) H24(PDF:122KB)
H25 障害補償年金請求書等 - H25(ワード:51KB) H25(PDF:147KB)

H26

障害補償年金請求書等(特殊公務災害関係) - H26(ワード:59KB) H26(PDF:169KB)
H27 障害補償一時金請求書等 記載例(PDF:144KB) H27(ワード:29KB) H27(PDF:134KB)
H28 障害補償一時金請求書等(特殊公務災害関係) - H28(ワード:42KB) H28(PDF:150KB)
H29 障害補償変更請求書 - H29(ワード:31KB) H29(PDF:104KB)
H30 障害補償年金差額一時金請求書等 - H30(ワード:34KB) H30(PDF:171KB)
H31 障害補償年金差額一時金請求書等(特殊公務災害関係) - H31(ワード:38KB) H31(PDF:177KB)
H32

障害補償年金前払一時金請求書

- H32(ワード:22KB) H32(PDF:117KB)
H33 介護補償請求書 - H33(ワード:29KB) H33(PDF:151KB)
H34 遺族補償年金請求書等 記載例(PDF:191KB) H34(ワード:49KB) H34(PDF:184KB)
H35 遺族補償年金請求書等(特殊公務災害関係) - H35(ワード:62KB) H35(PDF:184KB)
H36 遺族補償一時金請求書等 - H36(ワード:38KB) H36(PDF:189KB)
H37 遺族補償一時金請求書等(特殊公務災害関係) - H37(ワード:43KB) H37(PDF:191KB)
H38 遺族補償年金前払一時金請求書 - H38(ワード:25KB) H38(PDF:116KB)
H39 葬祭補償請求書 記載例(PDF:125KB) H39(ワード:25KB) H39(PDF:118KB)
H40 未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書 - H40(ワード:25KB) H40(PDF:136KB)
H41 療養の現状等に関する報告書 - H41(ワード:36KB) H41(PDF:91KB)
H42 障害の現状報告書(傷病補償年金) - H42(ワード:36KB) H42(PDF:178KB)
H43 障害の現状報告書(障害補償年金) - H43(ワード:22KB) H43(PDF:76KB)
H44 遺族の現状報告書 - H44(ワード:23KB) H44(PDF:103KB)
H45 代表者選任の同意書 記載例(PDF:31KB) H45(ワード:19KB) H45(PDF:27KB)

上記では、地方公務員災害補償法に則り、「障がい」ではなく「障害」と記載しています。様式も同様です。

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