第三者加害事案関係の様式

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第三者加害事案関係の様式一覧

	様式名	記載例	様式（Word・Excel）	様式（PDF）
S01	第三者加害報告書（免責）	記載例（PDF：158KB）	S01第三者加害報告書（免責）（エクセル：17KB）	S01第三者加害報告書（免責）（PDF：110KB）
S02	第三者加害報告書（補償）	記載例（PDF：107KB）	S02第三者加害報告書（補償）（エクセル：25KB）	S02第三者加害報告書（補償）（PDF：81KB）
S03	第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書	記載例（PDF：195KB）	S03第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書（ワード：20KB）	S03第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書（PDF：173KB）
S04	誓約書	記載例（PDF：60KB）	S04誓約書（ワード：17KB）	S04誓約書（PDF：55KB）
S05	事故発生状況報告書	記載例（PDF：189KB）	S05事故発生状況報告書（ワード：45KB）	S05事故発生状況報告書（PDF：116KB）
S06	人身事故証明書入手不能理由書	記載例（PDF：220KB）	S06人身事故証明書入手不能理由書（エクセル：24KB）	S06人身事故証明書入手不能理由書（PDF：55KB）
S07	確認書	記載例（PDF：47KB）	S07確認書（ワード：20KB）	S07確認書（PDF：33KB）
S08	確約書	記載例（PDF：109KB）	S08確約書（ワード：19KB）	S08確約書（PDF：95KB）
S09	確認書（確約書）提出不能理由書	記載例（PDF：28KB）	S09確認書（確約書）提出不能理由書（ワード：18KB）	S09確認書（確約書）提出不能理由書（PDF：20KB）
S10	第三者加害事案現状（結果）報告書（免責）	記載例（PDF：85KB）	S10第三者加害事案現状（結果）報告書（免責）（エクセル：26KB）	S10第三者加害事案現状（結果）報告書（免責）（PDF：114KB）
S11	第三者加害事案現状（結果）報告書（補償）	記載例（PDF：66KB）	S11第三者加害事案現状（結果）報告書（補償）（エクセル：23KB）	S11第三者加害事案現状（結果）報告書（補償）（PDF：81KB）

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