加算届の様式について

更新日:令和3年9月14日

提出締切

加算の締切 [Word] [PDF]

提出方法

原則、郵送。
 郵送に関してはこちらも参照してください。

提出書類

下記1から2は必ず提出してください。
1 介護給付費算定に係る届出書兼体制等状況一覧表 [Excelファイル/875KB]
  (※代表者印あるいは、代表者の署名(自筆)が必要
  (※地域区分(令和3年度から令和5年度適用) [PDF]

2 介給別紙(下方にあります)
3 84円切手を貼付した返信用封筒

注意点】
 ・人員状況等確認する必要がある加算の場合、上記に加えて変更届や付表、組織体制図、勤務形態一覧表等も
  提出いただくことがあります。その場合下記リンクから様式をお使いください。
   ⇒ 変更届・変更申請の様式ページ
      新規指定の様式のページ
 ・共生型サービスの各種加算は、指定障害福祉サービス等と同様の算定要件を満たせば算定可能です。
  共生型の加算概要 [Word]

介給別紙

50音順です。下方にある各加算のリンクに飛びます。

い  移行準備支援体制加算 医療連携体制加算V (医療連携体制加算1から4は届出不要)
    医療連携体制加算(Vii)(Ix) 医療的ケア対応支援加算
  栄養士配置加算・栄養マネジメント加算 延長支援加算
  看護職員配置加算
き  強度行動障がい者地域移行特別加算 居住支援連携体制加算 強度行動障がい者体験利用加算
  個別計画訓練支援加算 口腔衛生管理体制加算
さ  サービス管理責任者配置等加算(共生型)
  視覚・聴覚言語障がい者支援体制加算 社会生活支援特別加算 重度者支援体制加算 重度障がい者支援加算
   就労移行支援体制加算 就労定着支援体制加算 就労定着実績体制加算 処遇改善加算 食事提供体制加算 
   人員配置体制加算
   (※常勤看護職員等配置加算に介給別紙はありません。)
せ  精神障がい者地域移行特別加算
  送迎加算
  短期滞在加算
  地域生活移行個別支援特別加算 賃金向上達成指導員配置加算
  通勤者生活支援加算 通院等乗降介助
  特定事業所加算
ひ  ピアサポート体制加算
  福祉・介護職員処遇改善加算 福祉専門職員配置等加算 
  目標工賃達成指導員配置加算
  夜間看護体制加算 夜間支援体制加算 夜勤職員加配加算(日中サービス支援型のみ)
   夜勤職員配置体制加算
  利用日数特例の届出

問い合わせ

〒540−8570
 大阪府 福祉部 障がい福祉室 生活基盤推進課
 指定・指導グループ 指定担当

 代表:06-6941-0351
 内線:2449(受付時間:平日(祝日除く)の9時00分から12時00分、13時00分から18時00分)
 ・なお医療連携体制加算など指定権者への届出が不要な加算については、内線:2482,2462の指導担当です。


特定事業所加算(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)

特定事業所加算にかかる届出書(l)(ll)(lll)
特定事業所加算にかかる届出書(l V)
別紙(特定事業所加算算定に必要な確認事項)[word]
特定事業所加算チェックシート[PDF]
 ※本チェックシートにて半年に1回程度、自主点検を定期的に行ってください。

福祉分野における個人情報保護に関するガイドライン [PDF]

通院等乗降介助(居宅介護のみ)

介給別紙1(通院等乗降介助の実施を申し出る指定居宅介護事業所のサービス提供体制等確認票)
介給別紙2(運転従事者一覧表)

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(一般相談支援を除く全てのサービスが対象となります。)

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算はこちら

利用日数に係る特例の適用を受ける場合の届出

◆大阪府には下記3点を送付してください。
(1)利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る届出書
(2)利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数調整表
(3)日程調整のカレンダー(任意の形式)
(4)返信用封筒(住所と84切手貼付・受理書交付します)

※注意
・対象サービスは、生活介護、自立訓練(機能訓練、生活訓練を含み、宿泊型自立訓練を除く)就労移行支援、就労継続支援(A型、B型)
・本届出のみを行う場合、「介護給付費の算定に係る届出書兼体制等状況一覧表」は提出不要です。
・対象とされる月の前月15日までに申請してください(過去の時期に遡って提出することはできません。)

◆その他
 利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票(市町村提出用)
 障障発0330第1号平成24年3月30日(制度はこちら)(別ウインドウで開きます)

視覚・聴覚言語障がい者支援体制加算

(介給別紙3) 視覚障がい者又は言語聴覚障がい者の状況 

重度障がい者支援加算

(介給別紙4) 重度障がい者の状況(施設入所支援) 
(介給別紙4-2)重度障がい者支援加算に係る届出書(兼・令和3年度強度行動障がい者支援者養成研修等受講計画)(共同生活援助)
(介給別紙4−3) 重度障がい者支援加算に関する届出書(短期入所)
(介給別紙4−4) 重度障がい者支援加算に関する届出書(生活介護)

重度者支援体制加算

(介給別紙5)  障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況(重度者支援体制加算に係る届出書)

就労定着支援体制加算

(介給別紙6)  就労定着の状況(就労移行支援)

就労移行支援体制加算

(介給別紙6-2)就労移行支援体制加算に関する届出書

食事提供体制加算

(介給別紙7) 食事提供体制加算に係る体制 [Excel]
【参考】食事提供体制加算(集団資料抜粋) [PDF]

栄養士配置加算・栄養マネジメント加算

(介給別紙7−2)  栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書

短期滞在加算・精神障がい者退院支援施設加算

(介給別紙8) 短期滞在及び精神障がい者退院支援施設に係る体制

夜間支援体制加算

(介給別紙9)夜間支援体制 [Excel]
(介給別紙9−2) 宿泊型自立訓練夜間支援等体制加算届出書 [Excel]
(介給別紙11-2)夜間支援等体制加算届出書(記入例あり)

【参考】夜間支援体制加算(集団資料抜粋) [PDF]
【参考】夜間支援体制加算(厚生労働省) [PDF]

通勤者生活支援加算

(介給別紙13) 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助)

延長支援加算

(介給別紙15) 延長支援加算体制届出書

送迎加算

(介給別紙16) 送迎加算に関する届出書

看護職員配置加算

(介給別紙18) 看護職員配置に係る届出書(生活訓練、宿泊型自立訓練)
(介給別紙18-2)看護職員配置加算に関する届出書(共同生活援助) [Excel]

目標工賃達成指導員配置加算

(介給別紙19)目標工賃達成指導員対象施設の配置状況 [Excel]

移行準備支援体制加算

(介給別紙21) 施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算(I)に係る届出書)

地域生活移行個別支援特別加算

(介給別紙23)  地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書

人員配置体制加算

(介給別紙24)    人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)
(介給別紙24-2) 人員配置体制加算に関する届出書(生活介護) 

福祉専門職員配置等加算

(介給別紙25)福祉専門職員配置等に関する届出書
【参考】福祉専門職員配置等加算(厚生労働省) [PDF]
【参考】福祉専門職員配置等加算(集団資料抜粋) [PDF]

夜勤職員配置体制加算

(介給別紙26)  夜勤職員配置体制加算に関する届出書

夜間看護体制加算

(介給別紙27)  夜間看護体制加算に関する届出書

医療連携体制加算V(共同生活援助)

(介給別紙29) 医療連携体制加算(V)に関する届出書
【参考】医療連携体制加算(厚生労働省) [PDF]

医療連携体制加算V I I (医療連携体制加算I Xも準用)

(介給別紙29-2)医療連携体制加算V I I (医療連携体制加算I Xも準用) 

サービス管理責任者配置等加算(共生型サービス)

(介給別紙30) サービス管理責任者配置等加算に関する届出書

個別計画訓練等支援加算(自立訓練(生活訓練))

(介給別紙31)個別計画訓練支援加算に係る届出書

賃金向上達成指導員配置加算(就労継続支援A型)

(介給別紙32)賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書

就労定着実績体制加算

(介給別紙33)就労定着実績体制加算に関する届出書 [Excelファイル/19KB]

精神障がい者地域移行特別加算(共同生活援助)

(介給別紙34)精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書

強度行動障がい者地域移行特別加算

(介給別紙35)強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書

社会生活支援特別加算

(介給別紙36)社会生活支援特別加算に係る届出書

夜勤職員加配加算(日中サービス支援型共同生活援助)

(介給別紙37)夜勤職員配置加算に関する届出書

居住支援連携体制加算

(介給別紙38)居住支援連携体制加算に関する届出書

ピアサポート体制加算

(介給別紙39)ピアサポート体制加算に関する届出書 

医療的ケア対応支援加算

(介給別紙40)医療的ケア対応支援加算に関する届出書 

強度行動障害者体験利用加算

(介給別紙41)強度行動障害者体験利用加算に係る届出書

口腔衛生管理体制加算

(介給別紙42)口腔衛生管理体制についての計画

参考

※「届出書」と「体制状況一覧表」を統一しました。R1年8月から


このページの作成所属
福祉部 障がい福祉室生活基盤推進課 指定・指導グループ

ここまで本文です。