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更新日:2014年10月21日

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各種申請(届出)書類の様式について

医薬品・医薬部外品・化粧品の製造販売業・製造業、再生医療等製品の製造販売業の各種申請(届出)に係る添付資料等の様式は以下を参考にしてください。なお、申請(届出)内容により必要な書類は異なりますので、各申請要領等をご確認ください。

様式一覧
  提出書類 様式 記載例 製造販売業

製造業

1 業者コード登録票*1 業者コード登録票様式1(ワード:19KB) 業者コード登録票様式1(PDF:296KB)

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2 業者コード変更登録票*1 業者コード変更登録票様式2(ワード:18KB) 業者コード変更登録票様式2(PDF:266KB)

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3

経過表(許可用)*2

経過表(エクセル:143KB)

◎記載例(PDF:506KB)

4 経過表(適合性調査申請用)*3

適合性調査申請用経過表(エクセル:133KB)

◎記載例(PDF:597KB)

5 経過表(承認申請用)*4 承認申請用経過表(エクセル:53KB)

◎記載例(PDF:332KB)

-

6 診断書 診断書(ワード:33KB) 診断書(PDF:134KB)

◎記載例(PDF:138KB)

-

7

使用関係証明書 使用関係証明書(ワード:24KB) 使用関係証明書(PDF:21KB)

◎記載例(PDF:43KB)

8 従事年数証明書 従事年数証明書(ワード:30KB) 従事年数証明書(PDF:95KB)

◎記載例(PDF:122KB)

9 組織図ならびにGQP及びGVPの体制図 GQP及びGVPの組織図(例示)(ワード:45KB) GQP及びGVPの組織図(例示)(PDF:65KB)

◎記載例(PDF:88KB)

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10

構造設備の概要一覧

構造設備の概要一覧表(ワード:57KB) 構造設備の概要一覧表(PDF:136KB)

◎記載例(PDF:87KB)

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11 無菌製剤作業所の構造設備の概要 無菌製剤作業所の構造設備の概要(ワード:49KB) 無菌製剤作業所の構造設備の概要(PDF:118KB)

◎記載例(PDF:90KB)

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12 他の試験検査機関等の利用概要 他の試験検査機関等の利用概要(ワード:44KB) 他の試験検査機関等の利用概要(PDF:86KB)

◎記載例(PDF:101KB)

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13 念書 念書(ワード:23KB) 念書(PDF:24KB)

◎記載例(PDF:34KB)

14 チェックリスト(医薬品等の保管のみを行う製造所の登録申請)*5 チェックリスト(ワード:51KB) チェックリスト(PDF:336KB)

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15 チェックリスト(医薬品等の保管のみを行う製造所の登録に係るみなし申出)*5 チェックリスト(みなし申出)(ワード:55KB) チェックリスト(みなし申出)(PDF:339KB)

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16 宣誓書(軽微変更届) 宣誓書(軽微変更届)(ワード:28KB) 宣誓書(軽微変更届)(PDF:18KB)

◎記載例(PDF:30KB)

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17 宣誓書(GMP適合性調査申請) 宣誓書(GMP適合性調査申請)(ワード:30KB) 宣誓書(GMP適合性調査申請)(PDF:67KB)

◎記載例(PDF:80KB)

18 宣誓書(GMP適合性調査申請(区分適合性)) 宣誓書(GMP適合性調査申請(区分適合性))(ワード:29KB) 宣誓書(GMP適合性調査申請(区分適合性))(PDF:63KB)

◎記載例(PDF:71KB)

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19 品目リスト(GMP適合性調査申請(区分適合性) 品目リスト(GMP適合性調査申請(区分適合性)(エクセル:17KB)

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20 変更届の遅延理由書 変更届の遅延理由書(ワード:25KB) 変更届の遅延理由書(PDF:37KB)

◎記載例(PDF:47KB)

21 廃止届の遅延理由書 廃止届の遅延理由書(ワード:28KB) 廃止届の遅延理由書(PDF:29KB)

◎記載例(PDF:41KB)

22 許可証の紛失理由書 紛失理由書(ワード:28KB) 紛失理由書(PDF:24KB)

◎記載例(PDF:38KB)

  • 業者コード登録票、業者コード変更登録票について(*1)
    e-Govを利用した業者コード登録マニュアルを参考にe-Gov電子申請サービス(外部サイトへリンク)で厚生労働省へご申請ください。
    やむを得ず電子申請が行えない場合は、申請様式の注意をよく読み、必要事項を入力し、ファクシミリにて厚生労働省あてにご申請ください。

(ファクシミリ送付先)

  • 医薬品、医薬部外品、化粧品に係る業者コード
    厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課 03-3597-9535
  • 医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品に係る業者コード
    厚生労働省医薬・生活衛生局医療機器審査管理課 03-3597-0332

経過表について(*2、3、4)

  • 経過表を事前に作成する場合には、様式をご利用ください。
  • 経過表は受付窓口にも備え付けておりますので、申請時等に窓口で記載していただくことも可能です。

チェックリスト(医薬品等の保管のみを行う製造所の登録申請)について(*5)
医薬品等の保管のみを行う製造所の登録申請もしくはみなし申出を行う場合は、以下の通知等を確認し、チェックリストの項目すべてに該当することを確認のうえ、記名してください。

令和3年8月1日に医薬品医療機器等法が改正されたことに伴い、様式の一部を変更しています。
令和3年7月31日以前に提出した書類の差し換え等を行う場合は、以下の様式をご使用ください。

様式一覧
提出書類 様式 記載例
診断書 診断書(ワード:32KB) 診断書(PDF:61KB)

◎記載例(PDF:70KB)

疎明書(法人用) 疎明書(法人用)(ワード:28KB) 疎明書(法人用)(PDF:22KB)

◎記載例(PDF:45KB)

疎明書(個人用) 疎明書(個人用)(ワード:25KB) 疎明書(個人用)(PDF:24KB)

◎記載例(PDF:36KB)

業務を行う役員の画定図 業務を行う役員の画定図(ワード:38KB) 業務を行う役員の画定図(PDF:87KB)

◎記載例(PDF:101KB)

GQP及びGVPの組織図 GQP及びGVPの組織図(ワード:32KB) GQP及びGVPの組織図(PDF:22KB)

◎記載例(PDF:42KB)

宣誓書(GMP適合性調査申請) 宣誓書(GMP適合性調査申請)(ワード:30KB) 宣誓書(GMP適合性調査申請)(PDF:26KB)

◎記載例(PDF:40KB)

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