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精神保健福祉法の改正（令和6年4月施行分）に伴う様式
精神保健福祉法の一部改正（令和6年4月施行分）に伴う様式等の変更について
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律（令和4年法律第104号）において、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）が改正され、令和6年4月1日からは新たな様式での届出や告知が必要になります。
お知らせ
入退院の届出等における記載の手引きを更新しました（令和7年度6月版）
（NEW）入退院の届出等における記載の手引き（令和7年6月版）（ワード：183KB）
（NEW）入退院の届出等における記載の手引き（令和7年6月版）（PDF：714KB）
印刷物の配布について
医療保護入院者の入院届、退院届、各種名簿等については、各病院で印刷をしていただきますようお願いします。
※以下より各種様式をダウンロードできます。（※令和5年度分の様式関係）
各種様式のダウンロード
(※)掲載している様式の赤字は、令和6年4月に変更された部分です。
任意入院関係【様式1～7】
- 様式1「任意入院同意書」様式1（ワード：29KB）・様式1（PDF：65KB）
- 様式2「任意入院に際してのお知らせ」様式2（ワード：43KB）・様式2（PDF：135KB）
- 様式3「任意入院（継続）同意書」様式3（ワード：29KB）・様式3（PDF：68KB）
- 様式4「入院継続に際してのお知らせ」様式4（ワード：24KB）・様式4（PDF：182KB）
- 様式5「任意入院者を退院制限した場合の記録」様式5（ワード：58KB）・様式5（PDF：192KB）
- 様式6「開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ」【旧様式と内容変更なし】様式6（ワード：30KB）・様式6（PDF：79KB）
- 様式7「任意入院者の定期病状報告書」様式7（ワード：57KB）・様式7（PDF：197KB）
医療保護入院関係【様式8～16】
入院手続き関係
- 様式8「医療保護入院に関する家族等同意書」様式8（ワード：42KB）・様式8（PDF：98KB）
- 様式9「医療保護入院に際してのお知らせ」様式9（ワード：31KB・様式9（PDF：200KB）
- 様式10「医療保護入院者の入院届」様式10（ワード：76KB）・様式10（PDF：334KB）
- 様式11「特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録」様式11（ワード：67KB）・様式11（PDF：225KB）
更新手続き関係
- 様式12-1「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（法施行規則第15条の15各号に該当しない場合）」様式12-1（ワード：28KB）・様式12-1（PDF：161KB）
- 様式12-2「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知」様式12-2（ワード：26KB）・様式12-2（PDF：147KB）
- 様式13【新様式】「医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書」様式13（ワード：42KB）・様式13（PDF：101KB）
- 様式14「医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ」様式14（ワード：31KB）・様式14（PDF：196KB）
- 様式15「医療保護入院者の入院期間更新届」様式15（ワード：77KB）・様式15（PDF：401KB）
退院手続き関係
様式16「医療保護入院者の退院届」様式16（ワード：85KB）・様式16（PDF：150KB）
応急入院関係【様式17～19】
- 様式17「応急入院に際してのお知らせ」様式17（ワード：27KB）・様式17（PDF：184KB）
- 様式18「応急入院届」様式18（ワード：44KB）（ワード：44KB）・様式18（PDF：103KB）
- 様式19「特定医師による応急入院届及び記録」様式19（ワード：49KB）・様式19（PDF：200KB）
送付名簿（入院届、更新届、退院届、後送書類）
- 「入院届送付名簿」入院届送付名簿（エクセル：23KB）・入院届送付名簿（PDF：92KB）
- 「更新届送付名簿」更新届送付名簿（エクセル：21KB）・更新届送付名簿（PDF：40KB）
- 「退院届送付名簿」退院届送付名簿（エクセル：16KB）・退院届送付名簿（PDF：91KB）
- 「添付書類後送名簿」添付書類後送名簿（ワード：43KB）・添付書類後送名簿（PDF：65KB）
措置入院関係【様式20、様式23～24】
- 様式20「措置入院に関する診断書」様式20（ワード：58KB）・様式20（PDF：227KB）
- 様式23「措置入院者の定期病状報告書」様式23（ワード：138KB）・様式23（PDF：367KB）
- 様式24「措置入院者の症状消退届」様式24（ワード：47KB）・様式24（PDF：115KB）
隔離・拘束関係【様式25～26】
- 様式25「隔離を行うに当たってのお知らせ」様式25（ワード：30KB）・様式25（PDF：49KB）
- 様式26「身体的拘束を行うに当たってのお知らせ」様式26（ワード：30KB）・様式26（PDF：36KB）
退院支援委員会関係※障発1127第7号通知関係
- 別添様式1「医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ」別添様式1（ワード：35KB）・別添様式1（PDF：76KB）
- 別添様式2「医療保護入院者退院支援委員会審議記録」別添様式2（ワード：18KB）・別添様式2（PDF：42KB）
市町村長同意関係※障発1127第4号通知関係
- 様式1「医療保護入院同意依頼書」【旧様式と内容変更なし】様式1（ワード：33KB）・様式1（PDF：47KB）
- 様式2「医療保護入院同意依頼聴取票」様式2（ワード：41KB）・様式2（PDF：61KB）
- 様式4「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書」様式4（ワード：34KB）・様式4（PDF：48KB）
- 様式5「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票」様式5（ワード：41KB）・様式5（PDF：63KB）