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精神保健福祉法 各種様式
様式（令和8年3月一部改正 精神保健指定医や特定医師等の署名が記名可になりました）
・医療保護入院者の入院届、医療保護入院者の入院期間更新届、応急入院届、措置入院者の定期病状報告書について、届出様式の「指定医等の署名部分」は、指定医の氏名を記名で可となりました。
お知らせ
入退院の届出等における記載の手引きを更新しました（令和8年度6月版）
入退院の届出等における記載の手引き（令和8年6月版）（ワード：182KB）
入退院の届出等における記載の手引き（令和8年6月版）（PDF：723KB）
印刷物の配布について
医療保護入院者の入院届、退院届、各種名簿等については、各病院で印刷をしていただきますようお願いします。
※以下より各種様式をダウンロードできます。
各種様式のダウンロード
「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について（令和5年11月27日障精発第5号厚生労働省・社会・援護局
障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）」の一部改正（障精発0326第1号令和8年3月26日）により一部様式に変更があります。
(※)掲載している様式の赤字は、令和8年4月に変更された部分です。
任意入院関係【様式1～7】
- 様式1「任意入院同意書」様式1（ワード：29KB）・様式1（PDF：65KB）
- 様式2「任意入院に際してのお知らせ」様式2（ワード：43KB）・様式2（PDF：135KB）
- 様式3「任意入院（継続）同意書」様式3（ワード：29KB）・様式3（PDF：68KB）
- 様式4「入院継続に際してのお知らせ」様式4（ワード：24KB）・様式4（PDF：182KB）
- 様式5「任意入院者を退院制限した場合の記録」様式5（ワード：58KB）・様式5（PDF：191KB） 改正あり
- 様式6「開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ」【旧様式と内容変更なし】様式6（ワード：30KB）・様式6（PDF：79KB）
- 様式7「任意入院者の定期病状報告書」様式7（ワード：56KB）・様式7（PDF：197KB） 改正あり
医療保護入院関係【様式8～16】
入院手続き関係
- 様式8「医療保護入院に関する家族等同意書」様式8（ワード：42KB）・様式8（PDF：98KB）
- 様式9「医療保護入院に際してのお知らせ」様式9（ワード：31KB・様式9（PDF：200KB）
- 様式10「医療保護入院者の入院届」様式10（ワード：75KB）・様式10（PDF：333KB） 改正あり
- 様式11「特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録」様式11（ワード：67KB）・様式11（PDF：224KB） 改正あり
更新手続き関係
- 様式12-1「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（法施行規則第15条の15各号に該当しない場合）」様式12-1（ワード：28KB）・様式12-1（PDF：161KB）
- 様式12-2「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知」様式12-2（ワード：26KB）・様式12-2（PDF：147KB）
- 様式13【新様式】「医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書」様式13（ワード：42KB）・様式13（PDF：101KB）
- 様式14「医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ」様式14（ワード：31KB）・様式14（PDF：196KB）
- 様式15「医療保護入院者の入院期間更新届」様式15（ワード：77KB）・様式15（PDF：400KB） 改正あり
退院手続き関係
様式16「医療保護入院者の退院届」様式16（ワード：85KB）・様式16（PDF：150KB）
応急入院関係【様式17～19】
- 様式17「応急入院に際してのお知らせ」様式17（ワード：27KB）・様式17（PDF：184KB）
- 様式18「応急入院届」様式18（ワード：44KB）・様式18（PDF：102KB） 改正あり
- 様式19「特定医師による応急入院届及び記録」様式19（ワード：47KB）・様式19（PDF：198KB） 改正あり
送付名簿（入院届、更新届、退院届、後送書類）
- 「入院届送付名簿」入院届送付名簿（エクセル：23KB）・入院届送付名簿（PDF：92KB）
- 「更新届送付名簿」更新届送付名簿（エクセル：21KB）・更新届送付名簿（PDF：40KB）
- 「退院届送付名簿」退院届送付名簿（エクセル：16KB）・退院届送付名簿（PDF：91KB）
- 「添付書類後送名簿」添付書類後送名簿（ワード：43KB）・添付書類後送名簿（PDF：65KB）
措置入院関係【様式20、様式23～24】
- 様式20「措置入院に関する診断書」様式20（ワード：58KB）・様式20（PDF：227KB） 改正あり
- 様式23「措置入院者の定期病状報告書」様式23（ワード：137KB）・様式23（PDF：366KB） 改正あり
- 様式24「措置入院者の症状消退届」様式24（ワード：48KB）・様式24（PDF：113KB） 改正あり
隔離・拘束関係【様式25～26】
- 様式25「隔離を行うに当たってのお知らせ」様式25（ワード：30KB）・様式25（PDF：49KB）
- 様式26「身体的拘束を行うに当たってのお知らせ」様式26（ワード：30KB）・様式26（PDF：36KB）
退院支援委員会関係※障発1127第7号通知関係
- 別添様式1「医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ」別添様式1（ワード：35KB）・別添様式1（PDF：76KB）
- 別添様式2「医療保護入院者退院支援委員会審議記録」別添様式2（ワード：26KB）・別添様式2（PDF：65KB） 改正あり
市町村長同意関係※障発1127第4号通知関係
- 様式1「医療保護入院同意依頼書」【旧様式と内容変更なし】様式1（ワード：33KB）・様式1（PDF：47KB）
- 様式2「医療保護入院同意依頼聴取票」様式2（ワード：41KB）・様式2（PDF：61KB）
- 様式4「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書」様式4（ワード：34KB）・様式4（PDF：48KB）
- 様式5「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票」様式5（ワード：41KB）・様式5（PDF：63KB）