医療費の償還請求（特定疾患医療費助成制度）

特定疾患医療費助成制度の償還請求について

※本制度の対象疾患は下記の4疾患です。
・スモン
・プリオン病（ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。）
・難治性の肝炎のうち劇症肝炎
・重症急性膵炎

特定医療費（指定難病）医療費助成の償還請求は、難病法に基づく医療費助成制度の詳細はこちらをご覧ください。

特定疾患医療受給者証とともに医療費請求書・医療費証明書が送付されます。
承認期間の始期から受給者証が届くまでの間に特定疾患の治療を受け、医療保険で費用負担した場合、医療費を請求する事ができます。
なお、大阪府から償還される金額は医療保険の高額療養費までの金額です。高額療養費の請求は医療保険に別途ご請求ください。

大阪府特定疾患援助医療費請求書・証明書の提出までの流れ

１．特定疾患援助医療費証明書を医療機関に提出し、受給者証有効期間内に特定疾患の治療を受けた証明をもらってください。　

　・医療機関ごとの証明が必要ですので証明書をコピーして各医療機関に提出してください。
　
　※領収書の原本（受診日及び保険診療点数の記載があるものに限る）でも代用できますが、以下の点にご注意ください。
　　注1：確認に時間を要するため、お支払いが遅くなります。
　　注2：領収書で確認ができない場合、特定疾患援助医療費証明書の提出を求めます。
　　注3：返却が必要な場合、切手を貼った封筒に返送先住所を記入し、同封してください。

２．特定疾患援助医療費請求書に必要事項を記入してください。
　　※記入上の注意をよくお読みください。

３．請求書・証明書の提出（郵送）先
　　〒５４０−８５７０
　　大阪市中央区大手前２丁目
　　大阪府 健康医療部 保健医療室 地域保健課 難病認定グループ

〈参考〉
支払いについてはおおむね３から４か月要します。ただし、審査状況に応じて更に時間を要する場合があります。
また、支払の個別通知は行っておりませんので、通帳記帳等によりご確認ください。（月末振込）
振込名義は「フ．ホケンイリョウシツ オオサカフカイケイカンリシャ」です。

記入上の注意　

・受給者（患者）欄に受給者氏名・受給者番号・住所を記入してください。

・請求者欄に請求者氏名・フリガナ、住所 ・フリガナ、電話番号、振込先銀行名・口座番号等を記入してください。 

・振込先の銀行口座は必ず請求者の銀行口座にしてください。

・訂正する場合必ず二重線で消してください。

大阪府特定疾患援助医療費請求書・証明書の様式

・請求書　※押印欄がありますが、押印不要です

　様式　特定疾患援助医療費請求書（様式３） [Wordファイル／41KB]　  [PDFファイル／76KB]

　記入例　特定疾患援助医療費請求書（記入例） [Wordファイル／45KB]　 [PDFファイル／81KB]

・証明書

　様式　特定疾患援助医療費証明書（様式４） [Wordファイル／57KB]　 [PDFファイル／65KB]

　記入例　特定疾患援助医療費証明書（記入例） [Wordファイル／57KB]　 [PDFファイル／69KB]

償還金額の証明が必要な場合

　償還金額の証明が必要な方は次の様式に記入し、上記提出先へ提出してください。

　様式　証明願 [Wordファイル／36KB]   [PDFファイル／66KB]