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各種様式のダウンロード
令和6年4月施行分の新様式について
新様式を掲載しています。「精神保健福祉法の改正（令和6年4月施行分）に伴う様式」のページをご確認ください
精神保健福祉法の一部改正（令和5年4月施行分）に伴う様式等の変更について
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律（令和4年法律第104 号）において、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）が改正され、その一部が令和5年4月1日から施行されます。
令和5年4月1日から各種届等の様式において変更が必要なものは以下のとおりです。
なお、令和5年3月2日時点で通知された様式変更については修正部分を赤字にし、その後の令和5年3月30日時点で変更された修正は青字にしています。
- 改正精神保健福祉法の施行に伴うQ&A（令和5年3月31日 厚生労働省）改正精神保健福祉法の施行に伴うQ&A（令和5年3月31日 厚生労働省）（PDF：142KB）
- 【参考】令和4年精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部改正について（外部サイトへリンク）
各種届出関係
お知らせ（告知文書）関係
- 任意入院に際してのお知らせ（令和5年3月30日変更あり）
- 入院継続に際してのお知らせ（令和5年3月30日変更あり）
- 医療保護入院に際してのお知らせ（令和5年3月30日変更あり）
- 応急入院に際してのお知らせ（令和5年3月30日変更あり）
同意書等
医療保護入院関係等
（なお、令和6年4月1日に施行するものは詳細がわかり次第お知らせします）
様式（令和3年4月 押印廃止に対応）
※以下より各種様式をダウンロードできます。大阪府では国の様式の内容を一部改編しています。
お使いのパソコンの環境によっては、余白や罫線などのレイアウトが変わることがありますので、ご注意ください。
各種届出関係
医療保護入院者の入院届
(医療保護入院者の入院届（ワード：45KB）,医療保護入院者の入院届（PDF：322KB）)
記入上の留意事項(記入上の留意事項（PDF：579KB）)
※改正あり 特定医師による医療保護入院届(特定医師による医療保護入院届（ワード：41KB）,特定医師による医療保護入院届（PDF：225KB）)
医療保護入院者の定期病状報告書
改正あり(医療保護入院者の定期病状報告書（ワード：54KB）,医療保護入院者の定期病状報告書（PDF：307KB）)
記入上の留意事項(記入上の留意事項（PDF：583KB）)
■医療保護入院者の退院届
改正あり(医療保護入院者の退院届（ワード：51KB）,医療保護入院者の退院届（PDF：156KB）)
記入上の留意事項(記入上の留意事項（PDF：341KB）)
医療保護入院者の各種届の送付名簿
入院届送付名簿 入院届送付名簿（エクセル：24KB）,入院届送付名簿（PDF：131KB）
送付名簿の使用法 送付名簿の使用法（ワード：53KB）,送付名簿の使用法（PDF：179KB
退院届送付名簿 退院届送付名簿（エクセル：17KB）,退院届送付名簿（PDF：109KB）
定期病状報告送付名簿 定期病状報告送付名簿（エクセル：14KB）,定期病状報告送付名簿（PDF：68KB）
応急入院届
(応急入院届（ワード：20KB）,応急入院届（PDF：50KB）)
記入上の留意事項 (記入上の留意事項（PDF：268KB）)
※ 特定医師による応急入院届(特定医師による応急入院届（ワード：24KB）,特定医師による応急入院届（PDF：101KB）)
措置入院者の定期病状報告書
(措置入院者の定期病状報告書（ワード：46KB）,措置入院者の定期病状報告書（PDF：125KB）)
記入上の留意事項(記入上の留意事項（PDF：319KB）)
任意入院者の定期病状報告書
(任意入院者の定期病状報告書（ワード：65KB）,任意入院者の定期病状報告書（PDF：126KB）)
後送書類名簿
(後送書類名簿（ワード：41KB）,後送書類名簿（PDF：74KB）)
入退院の届出等における記載の手引き
(入退院の届出等における記載の手引き（PDF：879KB）)
お知らせ（告知文書)関係
- 任意入院に際してのお知らせ（様式1） 任意入院に際してのお知らせ（様式1）（ワード：43KB） 任意入院に際してのお知らせ（様式1）（PDF：170KB） 改正あり（令和5年3月30日変更）
- 入院継続に際してのお知らせ（様式4） 入院継続に際してのお知らせ（様式4）（ワード：26KB） 入院継続に際してのお知らせ（様式4）（PDF：774KB） 改正あり（令和5年3月30日変更）
- 医療保護入院に際してのお知らせ（様式8）医療保護入院に際してのお知らせ（様式8）（ワード：25KB）医療保護入院に際してのお知らせ（様式8）（PDF：777KB） 改正あり （令和5年3月30日変更）
- 応急入院に際してのお知らせ（様式9）応急入院に際してのお知らせ（様式9）（ワード：25KB） 応急入院に際してのお知らせ（様式9）（PDF：773KB） 改正あり （令和5年3月30日変更）
- 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ（様式6） 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ（様式6（ワード：25KB） 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ（様式6）（PDF：92KB）
- 隔離を行うに当たってのお知らせ（様式10）隔離を行うに当たってのお知らせ（様式10）（ワード：24KB） 隔離を行うに当たってのお知らせ（様式10）（PDF：109KB）
- 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ（様式11） 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ（様式11）（ワード：24KB） 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ（様式11）（PDF：91KB）
同意書等関係
- 任意入院同意書（様式2） 任意入院同意書（様式2）（ワード：24KB） 任意入院同意書（様式2）（PDF：78KB）
- 任意入院継続同意書（様式3） 任意入院継続同意書（様式3）（ワード：28KB） 任意入院継続同意書（様式3）（PDF：81KB）
- 医療保護入院同意書（様式例） 医療保護入院同意書（様式例）（ワード：26KB） 医療保護入院同意書（様式例）（PDF：91KB） 改正あり
医療保護入院関係等
- 退院支援委員会開催通知（別添様式1） 退院支援委員会開催通知（別添様式1）（ワード：33KB） 退院支援委員会開催通知（別添様式1）（PDF：83KB）
- 退院支援委員会審議記録（別添様式2） 退院支援委員会審議記録（別添様式2）（ワード：37KB） 退院支援委員会審議記録（別添様式2）（PDF：70KB）
- 退院支援委員会開催結果通知（別添様式3） 退院支援委員会開催結果通知（別添様式3）（ワード：34KB） 退院支援委員会開催結果通知（別添様式3）（PDF：60KB）
- 市町村長同意依頼書 市町村長同意依頼書（ワード：32KB） 市町村長同意依頼書（PDF：82KB） 改正あり
- 市町村長同意依頼聴取票 市町村長同意依頼聴取票（ワード：19KB） 市町村長同意依頼聴取票（PDF：98KB） 改正あり
- 入院診療計画書（医療保護入院者用） 入院診療計画書（医療保護入院者用）（PDF：76KB）
- 児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用） 児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）（PDF：676KB）
- 特定医師による任意入院患者退院制限記録（様式5） 特定医師による任意入院患者退院制限記録（様式5）（ワード：88KB） 特定医師による任意入院患者退院制限記録（様式5）（PDF：205KB） 改正あり
措置入院関係様式（令和元年5月一部改訂）
- 措置入院に関する診断書（様式21） 措置入院に関する診断書（様式21）（ワード：61KB） 措置入院に関する診断書（様式21）（PDF：117KB）
- 措置入院者の症状消退届（様式12）措置入院者の症状消退届（様式12）（ワード：21KB） 措置入院者の症状消退届（様式12）（PDF：60KB）
- 緊急措置入院者の症状消退届（別様式） 緊急措置入院者の症状消退届（別様式）（ワード：25KB） 緊急措置入院者の症状消退届（別様式）（PDF：76KB）
問合せ先
様式についての問合せは、大阪府こころの健康総合センター医療審査課（06-6691-2812）まで、お願いします。