置き去り事案について（認定こども園（幼保連携型、保育所型）、保育所、認可外保育施設等）

クラスAの児童19名、クラスBの児童21名、職員4名が屋上園庭で遊ぶ。

クラスBが給食のため移動。職員はクラスBの児童のうち4名が屋上に残っていることを認識していたが、実際はもう1名残っていた。

その後、クラスBの職員が、認識していた児童4名を連れて移動。

クラスAが給食のため移動。移動の際の人数確認において、クラスBの1名を含め19名を確認したため、クラスAの児童が1名屋上に残った状態であった。

クラスA、Bの職員とは別の職員が園内を巡回している際に、本児を発見。

22名の児童を担任3名が保育。手洗い、水分補給、排泄など分かれて行い、準備が整った児童を担任がランチルームへ移動させた。

担任Aが1グループ目11名を連れて移動。担任Aは、移動時に連れて行く人数を担任B、Cに口頭で伝える。

担任Bが2グループ目6名を連れて移動。担任Bは、移動時に連れて行く人数を担任Cに口頭で伝える。

担任Cが4名を連れて移動。

移動する職員と残る職員で、残っている児童の人数を目視で確認していなかったため、排泄に行っていた本児に気付かなかった。

別の保育士が本児を発見。

児童10名と職員3名で公園内で散策中に、児童1名が公園外に抜け出した。

公園の中には視界を妨げる草木があったこともあり、すり抜けに気付かず、偶然公園の外にいた別の職員が本児を発見。

保育士2名と児童10名で保育室から別の保育室へ移動する際、本児が残っていることに気付かず移動。移動後に点呼を行った際、出席簿での確認を怠り、出席人数を9名と勘違いし、本児を除いた9名で揃っていると誤って判断。

別の保育士が、本児がいないことに気付き捜索したところ、階段の踊り場付近で発見。

児童26名を職員5名で園外保育。

お弁当を食べた後、食べ終わった複数の児童を3名の職員で見守り。本児がすべり台で遊んでいたことを確認していたが、目を離した隙に見失った。ただちに職員1名が本児を探し、噴水にいるのを発見。

11名の児童、3名の保育者がテラスでの活動後、給食のため、部屋に戻る。

はじめに、1名の保育者が靴を脱ぎ終わった児童3名を連れて戻る。

次に、もう1名の保育者が残りの児童3名を連れて戻る。

最後に残った保育者がテラスにいた児童を呼び、目視でテラスの外に児童が残っていないことを確認し、その場に残っていた児童4名を連れて戻る。

この時点で児童1名がテラスに取り残されたが、部屋に戻ってからも、それぞれの保育者が、何人ずつ連れて戻ったか声かけをしていなかったため、気付くことができなかった。

給食の際、本児が給食を食べていないことに気づき、テラスを捜索したところ、遊びを行っていたテラスの遊具の上に座っている所を発見。

場面転換時の人数確認の不足

児童の所在確認の不足

園外活動のため、集合住宅のスロープ横へ行く。

人数確認をした際、対象園児はスロープの所にいた。

他児が駐輪場の方へ動き出したため、視線を移した際に対象園児を見失う。

住人の方が、対象園児が3階外階段にいるのを発見。

園庭で自由遊び開始。園庭の表側と裏側で見守り保育者が見守り開始（裏側は2名体制で、動きながら見守り）。当該児童も園庭へ出たのを職員が確認。

園施設前の花壇（地元自治会が管理）の水やりのために、自治会の方が園内にホースを片付けに入った。その際、門扉のカギが1か所しかかけられていなかった（本来は3か所）。

そばを歩いていた本児がカギを触っているうちに門扉が開き、園外に出た。
近隣住民が見つけて保護して園まで連れてきてくださった。

児童14名と保育士3名が屋上で遊んだ後、保育室に戻るために声掛けをして集まり、人数確認を行った。
前・中央・後とそれぞれに保育士が付き、保育室までの階段を下りていく際、他児が屋上に走って戻ってしまい、保育士がその対応をしている間に当該児童がすり抜けて反対側の屋上に行ったと思われる。
保育室に戻った際、人数確認を怠った。

給食を食べ始める際に当該児童がいないことに気づく。すぐに屋上に上り、泣いている当該児童を発見。

保育室（2階）で保育士が児童の人数確認後、保育に当たる。保護者が迎えに来る直前まで、当該児童は積み木であそんでいたことを目視で確認している。
保護者が迎えに来た際に、当該児童が保育室内にいないことが発覚し、保育士が保育室を捜索するが見当たらなかった。

2階保育室内を捜索するが見当たらなかったため、1階を捜索する。玄関に当該児童の靴があったため、再度2階を探すも見つからなかった。
その後、他の保育士が、園庭で靴を履かずにであそんでいる当該児童を発見。