各種様式のダウンロード

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精神保健福祉法の一部改正（令和５年４月施行分）に伴う様式等の変更について

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律（令和４年法律第104 号）において、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）が改正され、その一部が令和５年４月１日から施行されます。

令和５年４月１日から各種届等の様式において変更が必要なものは以下のとおりです。

なお、令和５年３月２日時点で通知された様式変更については修正部分を赤字にし、その後の令和５年３月30日時点で変更された修正は青字にしています。

● 改正精神保健福祉法の施行に伴うQ&A（令和５年３月31日　厚生労働省）[PDFファイル／142KB]
● 【参考】令和4年精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部改正について(外部サイト)

　
■　各種届出関係
　　医療保護入院者の退院届
　　特定医師による医療保護入院届
　　医療保護入院者の定期病状報告書

■　お知らせ（告知文書）関係
　　任意入院に際してのお知らせ（令和５年３月30日変更あり）
　　入院継続に際してのお知らせ（令和５年３月30日変更あり）
　　医療保護入院に際してのお知らせ（令和５年３月30日変更あり）
　　応急入院に際してのお知らせ（令和５年３月30日変更あり）

■　同意書等
　　医療保護入院同意書（様式例）

■　医療保護入院関係等
　　市町村長同意依頼書
　　市町村長同意依頼聴取票
　　特定医師による任意入院患者退院制限記録　

 （なお、令和６年４月１日に施行するものは詳細がわかり次第お知らせします）

様式（令和３年４月 押印廃止に対応）

※以下より各種様式をダウンロードできます。大阪府では国の様式の内容を一部改編しています。

各種届出関係

■ 医療保護入院者の入院届

　　( 医療保護入院者の入院届 [Wordファイル／45KB] ,   医療保護入院者の入院届 [PDFファイル／114KB])

　　　記入上の留意事項 ( [PDFファイル／579KB])

　　※　改正あり　　特定医師による医療保護入院届 ( 特定医師による医療保護入院届 [Wordファイル／41KB] , 特定医師による医療保護入院届 [PDFファイル／225KB] )

■ 医療保護入院者の定期病状報告書

　　　改正あり　( 医療保護入院者の定期病状報告書 [Wordファイル／54KB] , 医療保護入院者の定期病状報告書 [PDFファイル／307KB] )　　　　

　　　記入上の留意事項 ([PDFファイル／583KB])

■ 医療保護入院者の退院届

　　　改正あり　( 医療保護入院者の退院届 [Wordファイル／51KB] , 医療保護入院者の退院届 [PDFファイル／156KB] )　

　　　記入上の留意事項 ([PDFファイル／341KB])

■ 医療保護入院者の各種届の送付名簿

　　  入院届送付名簿  [Excelファイル／24KB] ,  [PDFファイル／131KB]　　
    
       送付名簿の使用法  [Wordファイル／53KB] , [PDFファイル／117KB]　　

       退院届送付名簿  [Excelファイル／17KB] ,  [PDFファイル／109KB]　　定期病状報告送付名簿  [Excelファイル／14KB] ,  [PDFファイル／68KB] 

■ 応急入院届 

　　( 応急入院届 [Wordファイル／20KB] , 応急入院届 [PDFファイル／50KB] )　　

　　　記入上の留意事項 ([PDFファイル／268KB])

　 ※　特定医師による応急入院届 ( 特定医師による応急入院届 [Wordファイル／24KB],特定医師による応急入院届 [PDFファイル／101KB]] )

■ 措置入院者の定期病状報告書

　　(措置入院者の定期病状報告書 [Wordファイル／46KB] ,措置入院者の定期病状報告書 [PDFファイル／125KB]  )　　

　　　記入上の留意事項 ([PDFファイル／319KB])

■ 任意入院者の定期病状報告書 (任意入院者の定期病状報告書 [Wordファイル／65KB] , 任意入院者の定期病状報告書 [PDFファイル／126KB] )

■ 後送書類名簿 ( [Wordファイル／41KB] , [PDFファイル／74KB])

■ 入退院の届出等における記載の手引き ([PDFファイル／879KB])

お知らせ（告知文書)関係

○　任意入院に際してのお知らせ（様式１）　 [Wordファイル／43KB]　 [PDFファイル／170KB]　改正あり　（令和５年３月30日変更）

○　入院継続に際してのお知らせ（様式４）　  [Wordファイル／26KB]　 [PDFファイル／774KB]　改正あり　（令和５年３月30日変更）

○　医療保護入院に際してのお知らせ（様式８） [Wordファイル／25KB]　 [PDFファイル／777KB]　改正あり　（令和５年３月30日変更）　

○　応急入院に際してのお知らせ（様式９） [Wordファイル／25KB]　 [PDFファイル／773KB]　改正あり   （令和５年３月30日変更）　 

○　開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ（様式６）　 [Wordファイル／25KB]　 [PDFファイル／92KB]

○　隔離を行うに当たってのお知らせ（様式１０）　 [Wordファイル／24KB]　 [PDFファイル／109KB]

○　身体的拘束を行うに当たってのお知らせ（様式１１）　 [Wordファイル／24KB]　 [PDFファイル／91KB]　

同意書等関係

○　任意入院同意書（様式２）　[Wordファイル／24KB]　[PDFファイル／78KB]

○　任意入院継続同意書（様式３）　[Wordファイル／28KB]　[PDFファイル／81KB]

○　医療保護入院同意書（様式例）　[Wordファイル／26KB]　[PDFファイル／91KB]　改正あり　　

 医療保護入院関係等

○　退院支援委員会開催通知（別添様式１）　 [Wordファイル／33KB]　 [PDFファイル／83KB]

○　退院支援委員会審議記録（別添様式２）　 [Wordファイル／37KB]　 [PDFファイル／70KB]

○　退院支援委員会開催結果通知（別添様式３）　 [Wordファイル／34KB]　 [PDFファイル／60KB]

○　市町村長同意依頼書　　[Wordファイル／32KB]　[PDFファイル／82KB]　改正あり　　

〇　市町村長同意依頼聴取票　　[Wordファイル／19KB]　[PDFファイル／98KB]　改正あり　　

○　入院診療計画書（医療保護入院者用）　[PDFファイル／76KB]

○　児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）　 [PDFファイル／676KB]

○　特定医師による任意入院患者退院制限記録（様式５）　 [Wordファイル／88KB]　 [PDFファイル／205KB]改正あり　　

　
措置入院関係様式（令和元年5月一部改訂）

○　措置入院に関する診断書（様式２１）   [Wordファイル／61KB]　[PDFファイル／117KB]　

○　措置入院者の症状消退届（様式１２）[Wordファイル／21KB]  [PDFファイル／60KB]

○　緊急措置入院者の症状消退届（別様式）　[Wordファイル／25KB]  [PDFファイル／76KB]

問合せ先

様式についての問合せは、大阪府こころの健康総合センター医療審査課（06-6691-2812）まで、お願いします。