各種様式のダウンロード

更新日:令和3年7月19日

  [PDFファイル/108KB]PDF文書をご覧になるには AdobeReaderが必要です

様式(令和3年4月一部変更 押印廃止に対応)

※押印廃止にともない、関連する書式を変更しております。

※以下より各種様式をダウンロードできます。大阪府では国の様式の内容を一部改編しています。

 お使いのパソコンの環境によっては余白や罫線などのレイアウトが変わることがありますのでご注意ください。

各種届出関係

医療保護入院者の入院届

  ( 医療保護入院者の入院届 [Wordファイル/45KB] ,   医療保護入院者の入院届 [PDFファイル/114KB])

   記入上の留意事項 ([PDFファイル/597KB])

  ※ 特定医師による医療保護入院届 (特定医師による医療保護入院届 [Wordファイル/24KB] ,特定医師による医療保護入院届 [PDFファイル/111KB] )

医療保護入院者の定期病状報告書

  ( 医療保護入院者の定期病状報告書 [Wordファイル/44KB] , 医療保護入院者の定期病状報告書 [PDFファイル/121KB])    

   記入上の留意事項 ([PDFファイル/581KB])

医療保護入院者の退院届

  (医療保護入院者の退院届 [Wordファイル/36KB] , 医療保護入院者の退院届 [PDFファイル/62KB] ) 

   記入上の留意事項 ([PDFファイル/317KB] )

■ 医療保護入院者の各種届の送付名簿

  入院届送付名簿  [Excelファイル/24KB] ,  [PDFファイル/131KB]  
    
    送付名簿の使用法  [Wordファイル/53KB] , [PDFファイル/117KB]  

    退院届送付名簿  [Excelファイル/17KB] ,  [PDFファイル/109KB]  定期病状報告送付名簿  [Excelファイル/14KB] ,  [PDFファイル/68KB] 

応急入院届 

  (応急入院届 [Wordファイル/20KB] ,応急入院届 [PDFファイル/50KB]]  

   記入上の留意事項 ([PDFファイル/255KB] )

  特定医師による応急入院届 特定医師による応急入院届 [Wordファイル/24KB],特定医師による応急入院届 [PDFファイル/101KB]] )

措置入院者の定期病状報告書

  (措置入院者の定期病状報告書 [Wordファイル/46KB] ,措置入院者の定期病状報告書 [PDFファイル/125KB]  )  

   記入上の留意事項 ([PDFファイル/316KB]

任意入院者の定期病状報告書 (任意入院者の定期病状報告書 [Wordファイル/65KB] , 任意入院者の定期病状報告書 [PDFファイル/126KB] )

後送書類名簿 ( [Wordファイル/41KB] , [PDFファイル/74KB])

入退院の届出等における記載の手引き ([PDFファイル/891KB] )

お知らせ(告知文書)関係

○ 任意入院に際してのお知らせ(様式1)   [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/117KB]

○ 入院継続に際してのお知らせ(様式4)   [Wordファイル/28KB]  [PDFファイル/114KB]

○ 医療保護入院に際してのお知らせ(様式8)  [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/129KB]

○ 応急入院に際してのお知らせ(様式9)         [Wordファイル/29KB]  [PDFファイル/129KB]

○ 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ(様式6)  [Wordファイル/25KB]  [PDFファイル/92KB]

○ 隔離を行うに当たってのお知らせ(様式10)  [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/109KB]

○ 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ(様式11)  [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/91KB]

同意書等関係

○ 任意入院同意書(様式2)   [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/78KB]

○ 任意入院継続同意書(様式3)  [Wordファイル/28KB]  [PDFファイル/81KB]

○ 医療保護入院同意書(様式例)  [Wordファイル/21KB]     [PDFファイル/54KB]]

 医療保護入院関係等

○ 退院支援委員会開催通知(別添様式1)  [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/83KB]

○ 退院支援委員会審議記録(別添様式2)  [Wordファイル/37KB]  [PDFファイル/70KB]

○ 退院支援委員会開催結果通知(別添様式3)  [Wordファイル/34KB]  [PDFファイル/60KB]

○ 市町村同意依頼書  [Wordファイル/26KB]   [PDFファイル/78KB]

○ 入院診療計画書(医療保護入院者用) [PDFファイル/76KB]

○ 児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用)  [PDFファイル/676KB]

○ 特定医師による任意入院患者退院制限記録(様式5)  [Wordファイル/55KB]  [PDFファイル/205KB]


措置入院関係様式(令和元年5月一部改訂)

○ 措置入院に関する診断書(様式21)   [Wordファイル/61KB] [PDFファイル/117KB] 

○ 措置入院者の症状消退届(様式12)[Wordファイル/21KB]  [PDFファイル/60KB]

○ 緊急措置入院者の症状消退届(別様式) [Wordファイル/25KB]  [PDFファイル/76KB]

問合せ先

様式についての問合せは、大阪府こころの健康総合センター医療審査課(06-6691-2812)まで、お願いします。


このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 医療審査課

ここまで本文です。


ホーム > 各種様式のダウンロード