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新規指定の手引き・様式
申請の手引き
指定申請期間等について
申請方法・申請先
連絡票・手数料納付済証貼付シート（エクセル：27KB）及び申請に必要な書類等を添えて、次の提出先まで、郵送にて提出してください。
〒540-8570（住所記載不要）
大阪府福祉部 高齢介護室 介護事業者課 居宅グループ 新規指定担当
（代表）06-6941-0351 内線4490・5470
指定に係る人員基準、設備基準、申請に必要な書類
サービス種類ごとに指定に係る人員基準、設備基準、申請に必要な書類等を掲載しています。
（注）健康保険法の保険医療機関・保険薬局（以下「保険医療機関等」といいます。）に指定された医病院・診療所、薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされていますので、保健医療機関等みなし指定についてをご覧ください。
- 訪問介護
- 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
- 訪問看護・介護予防訪問看護
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
- 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
以下のサービスについては、事前協議が必要です。申請に必要な書類については、事前協議時にご説明します。
手数料について
留意事項
様式集
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
加算届出に係る様式については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出からダウンロードしてください。
運営規程記入例
様式ライブラリーをご参照下さい。
参考様式
| 対象サービス | 様式Pdf | 様式Word | 記入例Word | 記入例Pdf | |
|---|---|---|---|---|---|
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 全サービス | 参考様式1（エクセル：70KB） ※様式及び記入例 | |||
| 平面図 | 全サービス | 参考様式3（PDF：17KB） | 参考様式3（ワード：25KB） | 参考様式3記入例（ワード：35KB） | 参考様式3記入例（PDF：52KB） |
| 設備・備品等一覧表 | 全サービス | 参考様式5（PDF：26KB） | 参考様式5（ワード：31KB） | 参考様式5記入例（ワード：37KB） | 参考様式5記入例（PDF：140KB） |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 全サービス | 参考様式6（PDF：25KB） | 参考様式6（ワード：30KB） | 参考様式6記入例（ワード：35KB） | 参考様式6記入例（PDF：89KB） |
| 出張所設置に係る誓約書 | 全サービス | - | 出張所設置誓約書（ワード：47KB） | ||
| 誓約書 | 全サービス | 参考様式9-1（PDF：99KB） | 参考様式9-1（ワード：36KB） | ||
| 組織体制図 | 全サービス | 参考資料1（ワード：42KB） | 参考資料1（PDF：130KB） | ||
| 管理者経歴書 | 訪問看護のみ | 参考様式2（ワード：15KB） | |||
| 居室面積等一覧表 | 特定施設入居者生活介護のみ | 参考様式4記入例[Wordファイル／63KB（ワード：63KB） | 参考様式4記入例（PDF：133KB） | ||
| 事業所(施設)の設備等に係る項目一覧表 | 特定施設入居者生活介護のみ | 参考様式5-2（PDF：71KB） | 参考様式5-2[Wordファイル／30KB（ワード：30KB） | 参考様式5-2記入例（ワード：34KB） | 参考様式5-2記入例（PDF：118KB） |
事前協議様式等
| 様式Word | 様式Pdf | |
|---|---|---|
| 通所介護事業計画書 | 協議様式1（PDF：161KB） | |
| 通所介護事業企画書 | ||
| 通所介護施設整備チェックリスト | 協議様式3（ワード：67KB） | 協議様式3（PDF：194KB） |
| 市町村開発許可担当課及び建築確認担当課との協議記録 | 協議様式4（ワード：29KB） | 協議様式4（PDF：65KB） |
| 消防署との協議記録 | 協議様式5（ワード：29KB） | 協議様式5（PDF：58KB） |
| 特定施設入居者生活介護事業計画書 | 協議様式6（ワード：54KB） | 協議様式6（PDF：213KB） |
| 特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト | 協議様式7（ワード：71KB） | 協議様式7（PDF：278KB） |
| 市町村の意見書 | 意見書様式（ワード：33KB） | 意見書様式（PDF：86KB） |
| 市町村との協議記録 | 協議様式8（ワード：29KB） | 協議様式8（PDF：45KB） |
| 市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録 | 協議様式9（ワード：41KB） | 協議様式9（PDF：53KB） |
| 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書 | 協議様式10（ワード：60KB） | 協議様式10（PDF：206KB） |
| 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト | 協議様式11（ワード：115KB） | 協議様式11（PDF：383KB） |
老人福祉法に関する届出
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてをご参照ください。