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更新日:2024年6月26日

ページID:23903

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様式ライブラリー

事業者様式ライブラリー

利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。
掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

1.運営規程記入例 / 2.重要事項説明書モデル様式 / 3.自主点検表様式

4.各種記録モデル様式 / 5.その他の様式例

1.運営規程記入例

介護サービスごとの運営規程の記入例を掲載しています。

運営規程記入例修正履歴(最終更新:令和2年6月2日)

運営規程記入例
事業種別 Word型式 PDF型式
訪問介護 訪問介護(ワード:57KB) 訪問介護(PDF:139KB)
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(ワード:53KB) 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(PDF:240KB)
訪問看護・介護予防訪問看護 訪問看護・介護予防訪問看護(ワード:64KB) 訪問看護・介護予防訪問看護(PDF:268KB)
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(ワード:56KB) 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(PDF:275KB)
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(ワード:54KB) 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(PDF:246KB)
通所介護 通所介護(ワード:57KB) 通所介護(PDF:142KB)
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(ワード:58KB) 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(PDF:236KB)
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導(ワード:61KB) 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導(PDF:271KB)
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(ワード:56KB) 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(PDF:275KB)
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(ワード:63KB) 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(PDF:326KB)
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(ワード:62KB) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(PDF:300KB)

2.重要事項説明書モデル様式

「重要事項説明書」は、利用者に対して適切なサービスを提供するため、サービス提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用者がサービスを選択するために必要な事項を説明するためのものです。

※様式は現在修正中です。報酬改定に伴う改正内容等については、下記モデル様式をもとに、事業所において適宜修正のうえご活用ください。

重要事項説明書修正履歴 (最終更新:平成27年10月15日)

重要事項説明書モデル様式
事業種別 Word型式 PDF型式
訪問介護 訪問介護(ワード:208KB) 訪問介護(PDF:362KB)
訪問入浴介護 訪問入浴介護(ワード:159KB) 訪問入浴介護(PDF:262KB)
介護予防訪問入浴介護 護予防訪問入浴介護(ワード:159KB) 護予防訪問入浴介護(PDF:260KB)
訪問看護 訪問看護(ワード:217KB) 訪問看護(PDF:326KB)
介護予防訪問看護 介護予防訪問看護(ワード:202KB) 介護予防訪問看護(PDF:311KB)
訪問リハビリテーション 訪問リハビリテーション(ワード:140KB) 訪問リハビリテーション(PDF:269KB)
介護予防訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション(ワード:139KB) 介護予防訪問リハビリテーション(PDF:261KB)
居宅療養管理指導 居宅療養管理指導(ワード:163KB) 居宅療養管理指導(PDF:278KB)
介護予防居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導(ワード:162KB) 介護予防居宅療養管理指導(PDF:275KB)
通所介護 通所介護(ワード:219KB) 通所介護(PDF:538KB)
通所リハビリテーション 通所リハビリテーション(ワード:232KB) 通所リハビリテーション(PDF:327KB)
介護予防通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション(ワード:182KB) 介護予防通所リハビリテーション(PDF:289KB)
福祉用具貸与 福祉用具貸与(ワード:141KB) 福祉用具貸与(PDF:363KB)
介護予防福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与(ワード:144KB) 介護予防福祉用具貸与(PDF:365KB)
特定福祉用具販売 特定福祉用具販売(ワード:134KB) 特定福祉用具販売(PDF:334KB)
特定介護予防福祉用具販売 特定介護予防福祉用具販売(ワード:128KB) 特定介護予防福祉用具販売(PDF:326KB)

3.自主点検表様式

この自主点検表様式は、居宅サービス事業者等の皆様が事業を運営するにあたり、最低限遵守しなければならない事項等を記載しています。
定期的に本様式を活用し、事業運営状況の適否を自主的に点検していただきますようお願いします。

自主点検表様式修正履歴 (最終更新:令和4年10月25日)

自主点検表様式
事業種別 Word型式 PDF型式
訪問介護 訪問介護(ワード:152KB) 訪問介護(PDF:902KB)
訪問入浴介護 訪問入浴介護(ワード:282KB) 訪問入浴介護(PDF:694KB)
訪問看護 訪問看護(ワード:374KB) 訪問看護(PDF:778KB)
訪問リハビリテーション 訪問リハビリテーション(ワード:309KB) 訪問リハビリテーション(PDF:725KB)
居宅療養管理指導 居宅療養管理指導(ワード:71KB) 居宅療養管理指導(PDF:881KB)
通所介護 通所介護(ワード:388KB) 通所介護(PDF:871KB)
通所リハビリテーション 通所リハビリテーション(ワード:388KB) 通所リハビリテーション(PDF:919KB)
短期入所生活介護(従来型・単独型) 短期入所生活介護(従来型・単独型)(ワード:106KB) 短期入所生活介護(従来型・単独型)(PDF:1,021KB)
短期入所生活介護(従来型・併設型) 短期入所生活介護(従来型・併設型)(ワード:135KB) 短期入所生活介護(従来型・併設型)(PDF:1,031KB)
短期入所生活介護(ユニット型・単独型) 短期入所生活介護(ユニット型・単独型)(ワード:106KB) 短期入所生活介護(ユニット型・単独型)(PDF:1,043KB)
短期入所生活介護(ユニット型・併設型) 短期入所生活介護(ユニット型・併設型)(ワード:108KB) 短期入所生活介護(ユニット型・併設型)(PDF:1,056KB)
特定施設入居者生活介護 特定施設入居者生活介護(ワード:409KB) 特定施設入居者生活介護(PDF:893KB)
福祉用具貸与 福祉用具貸与(ワード:374KB) 福祉用具貸与(PDF:834KB)
特定福祉用具販売 特定福祉用具販売(ワード:305KB) 特定福祉用具販売(PDF:728KB)

4.各種記録モデル様式

サービス提供にあたって使用する、利用者状況記録、介護計画、訪問記録等のモデル様式です。

4-1 利用者状況記録

事業種別 Word型式 PDF型式
訪問介護 訪問介護(ワード:125KB) 訪問介護(PDF:275KB)
訪問入浴介護 訪問入浴介護(ワード:115KB) 訪問入浴介護(PDF:192KB)
訪問看護 訪問看護(ワード:165KB) 訪問看護(PDF:208KB)
通所介護 通所介護(ワード:131KB) 通所介護(PDF:217KB)
福祉用具貸与 福祉用具貸与(ワード:196KB) 福祉用具貸与(PDF:242KB)
特定福祉用具販売 特定福祉用具販売(ワード:106KB) 特定福祉用具販売(PDF:186KB)

4-2 介護計画

事業種別 Word型式 PDF型式
訪問介護計画 訪問介護計画(ワード:104KB) 訪問介護計画(PDF:76KB)
通所介護計画 通所介護計画(ワード:92KB) 通所介護計画(PDF:96KB)

4-3 訪問確認簿

種別 Word型式 PDF型式
利用者用 利用者用(ワード:35KB) 利用者用(PDF:16KB)
事業者用 事業者用(ワード:36KB) 事業者用(PDF:20KB)

4-4 業務日誌

事業種別 Word型式 PDF型式
通所介護 通所介護(ワード:69KB) 通所介護(PDF:91KB)
通所リハビリテーション 通所リハビリテーション(ワード:68KB) 通所リハビリテーション(PDF:82KB)
特定施設入居者生活介護 特定施設入居者生活介護(ワード:164KB) 特定施設入居者生活介護(PDF:136KB)

4-5 通所介護・通所リハビリテーション事業所利用者実績表(算定区分確認表)

種別

Excel型式

PDF型式

通所介護年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表

通所介護年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表(エクセル:227KB) 通所介護年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表(PDF:681KB)
通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表 通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表(エクセル:276KB)

通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表(PDF:746KB)

5.その他の様式例

種別 Word・Excel型式 PDF型式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:71KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:93KB)
利用申込(相談)受付票 利用申込(相談)受付票(ワード:53KB) 利用申込(相談)受付票(PDF:64KB)
居宅サービス計画の同意書 居宅サービス計画の同意書(ワード:33KB) 居宅サービス計画の同意書(PDF:78KB)

居宅サービス計画の交付書兼受領書

居宅サービス計画の交付書兼受領書(ワード:34KB) 居宅サービス計画の交付書兼受領書(PDF:75KB)
苦情(相談)対応記録 苦情(相談)対応記録(ワード:49KB) 苦情(相談)対応記録(PDF:66KB)
事故・ひやりはっと報告書 事故・ひやりはっと報告書(ワード:54KB) 事故・ひやりはっと報告書(PDF:69KB)
保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与) 保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)(ワード:51KB) 保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)(PDF:95KB)
福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与) 福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)(ワード:39KB) 福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)(PDF:45KB)
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書(ワード:36KB) 緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書(PDF:55KB)
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録 緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録(ワード:33KB) 緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録(PDF:28KB)

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