原子爆弾(以下「原爆」という。)が投下された際、当時の以下の区域に在った者及び当時その者の胎児であった者(原爆が投下された日時:広島 昭和20年8月6日午前8時15分、長崎 昭和20年8月9日午前11時2分)
・長崎県西彼杵郡深堀村
・長崎県西彼杵郡香焼村
・長崎県西彼杵郡伊王島村
・長崎県西彼杵郡式見村(向郷、木場郷、牧野郷を除く)
・長崎県西彼杵郡三重村(詰ノ内、白髪、遠木場を除く)
・長崎県西彼杵郡村松村
・長崎県西彼杵郡伊木刀村
・長崎県西彼杵郡大草村
・長崎県西彼杵郡喜々津村
・長崎県西彼杵郡矢上村(現川名、田川内、薩摩城、中尾及び矢筈を除く)
・長崎県西彼杵郡日見村(河内名を除く)
・長崎県西彼杵郡茂木町(田手原名、木場名及び田上名を除く)
・北高来郡古賀村
・北高来郡戸石村
・北高来郡田結村
(1) 第二種健康診断受診者証交付申請書、申述書 [Wordファイル/44KB]【様式11】
(2) 被爆当時の家族状況 [Wordファイル/36KB]【様式4】
(3) 被爆状況証明書 [Wordファイル/36KB]【様式5】 ※
第三者(三親等内の親族を除く)二人以上の証明人
(4) 被爆したことを証明できる資料等 ※
・罹災証明書(当時の町内会長、警察署長の証明等)
・公の機関が発行した証明書
・当時の書簡、写真等の記録書類
・市町村長等の証明書
・その他(軍歴証明書、卒業証明書、勤務証明書、在籍証明書等)
(5) 直接被爆の場合 [Wordファイル/33KB]【様式6】
(6) 誓約書 [Wordファイル/25KB]【様式12】
(7) 住民票の写し(本籍地、筆頭者の記載のあるもの)
(8) 同意書 [Wordファイル/28KB]【様式13】
※(3)、(4)は必須ではない。
※胎内被爆の申請の場合は、(1)、(2)、(8)、(12)、戸籍抄本(謄本)及び実母の第二種健康診断受診者証
※申請にあたっては、以下のチェックリストをご利用ください。
お住まいの市町村によって申請窓口が異なります。こちらからご確認ください。
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則附則第2条第2項
このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 疾病対策・援護グループ
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