第二種健康診断受診者証交付申請

更新日:2022年4月1日

1 交付対象者

 原子爆弾(以下「原爆」という。)が投下された際、当時の以下の区域に在った者及び当時その者の胎児であった者(原爆が投下された日時:広島 昭和2086日午前815分、長崎 昭和2089日午前112分)

  ・長崎県西彼杵郡深堀村

  ・長崎県西彼杵郡香焼村

  ・長崎県西彼杵郡伊王島村

  ・長崎県西彼杵郡式見村(向郷、木場郷、牧野郷を除く)

  ・長崎県西彼杵郡三重村(詰ノ内、白髪、遠木場を除く)

  ・長崎県西彼杵郡村松村

  ・長崎県西彼杵郡伊木刀村

  ・長崎県西彼杵郡大草村

  ・長崎県西彼杵郡喜々津村

  ・長崎県西彼杵郡矢上村(現川名、田川内、薩摩城、中尾及び矢筈を除く)

  ・長崎県西彼杵郡日見村(河内名を除く)

  ・長崎県西彼杵郡茂木町(田手原名、木場名及び田上名を除く)

  ・北高来郡古賀村

  ・北高来郡戸石村

  ・北高来郡田結村

2 必要書類等

(1) 第二種健康診断受診者証交付申請書、申述書 [Wordファイル/44KB]【様式11】

(2) 被爆当時の家族状況 [Wordファイル/36KB]【様式4】

(3) 被爆状況証明書 [Wordファイル/36KB]【様式5】 ※

    第三者(三親等内の親族を除く)二人以上の証明人

(4) 被爆したことを証明できる資料等 ※

   ・罹災証明書(当時の町内会長、警察署長の証明等)

   ・公の機関が発行した証明書

   ・当時の書簡、写真等の記録書類

   ・市町村長等の証明書

   ・その他(軍歴証明書、卒業証明書、勤務証明書、在籍証明書等)

(5) 直接被爆の場合 [Wordファイル/33KB]【様式6】

(6) 誓約書 [Wordファイル/25KB]【様式12】

(7) 住民票の写し(本籍地、筆頭者の記載のあるもの)

(8) 同意書 [Wordファイル/28KB]【様式13】

 

   ※(3)、(4)は必須ではない。

   ※胎内被爆の申請の場合は、(1)、(2)、(8)、(12)、戸籍抄本(謄本)及び実母の第二種健康診断受診者証

  ※申請にあたっては、以下のチェックリストをご利用ください。

   チェックリスト [Excelファイル/15KB]

 

3 窓口

お住まいの市町村によって申請窓口が異なります。こちらからご確認ください。

4  根拠法令

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則附則第2条第2項

 

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 疾病対策・援護グループ

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