指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請について【薬局】

更新日:2022年7月1日

◆指定要件

1  指定自立支援医療機関療養担当規定(精神通院医療)(平成18年厚生労働省告示第66号。以下「療担規定」という。)に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行なえる医療機関又は事業所であること。
2  患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行なえる体制が整備されていること。
3 新規開局以外の保険薬局(保険薬局の指定日から6か月以上経過)の場合は、
(1)複数の医療機関からの処方箋を受け付けている保険薬局であること。
(2)十分な調剤実務経験(1年以上とする)のある薬剤師を有していること。
4 新規開局する保険薬局(保険薬局の指定日から6か月以内)の場合は、
(1)管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師としての経験(6か月以上とする)があること
(2)十分な調剤実務経験(1年以上とする)のある薬剤師を有していること。
【参考】
大阪府自立支援医療機関(精神通院)指定審査要領     [Wordファイル/21KB] [PDFファイル/183KB]
自立支援医療指定医療機関関係法令(抜粋)          [Wordファイル/23KB] [PDFファイル/354KB]
指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規定   [Wordファイル/16KB] [PDFファイル/110KB]

◆指定申請に必要な書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定を受けようとするときは以下の(1)から(7)までの書類を提出してください。
    

(1)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局)

指定申請書(薬局:法人用) [Wordファイル/43KB]

指定申請書(薬局:法人用) [PDFファイル/98KB]

指定申請書(薬局:個人用) [Wordファイル/43KB]

指定申請書(薬局:個人用) [PDFファイル/98KB]


 

(2)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第3項で準用する同法第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の規定に該当しない旨の誓約書

指定自立支援医療機関(精神通院)の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ作成してください。
誓約書(法人用) [Wordファイル/39KB]     誓約書(法人用) [PDFファイル/118KB]
誓約書(個人用) [Wordファイル/38KB]     誓約書(個人用) [PDFファイル/91KB]
  

(3)経歴書

管理薬剤師の経歴書を提出してください。(開局から6月を経過していない場合は、経歴書の2の実績を記入してください)
経歴書 [Wordファイル/41KB]      経歴書 [PDFファイル/102KB] 
 

(4)薬剤師免許証の写し

管理薬剤師の薬剤師免許証の写しを提出してください。
薬剤師免許証の写しはA4版に縮小して提出してください。
  

(5)薬局開設許可証の写し

薬局開設許可証の写しを提出してください。
 

(6)保険薬局の指定通知書の写し

保険薬局の指定通知書(近畿厚生局長からの通知文書)の写しを提出してください。 
 

(7)連絡表

申請内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)
連絡表 [Wordファイル/14KB]         連絡表 [PDFファイル/49KB] 
 

(8)添付すべき書類が間にあわない場合の取り扱い

新規開設に向け同時申請を行っている場合などで、(5)又は(6)の書類がまだ手元に届かない場合などは、以下の用紙を添付してください。
 [Wordファイル/17KB]       [PDFファイル/88KB]
     
     

◆提出先(問い合わせ先)

 名   称   大阪府こころの健康総合センター
 所 在 地    558-0056    大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
 電話番号  06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)】
 FAX番号   06-6691-2814
  ※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
  お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。

   

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このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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