地方公務員災害補償基金大阪府支部

更新日:2022年2月10日

お知らせ

≪地方公務員災害補償基金大阪府支部のホームページは、令和3年12月をもって、旧ホームページを閉鎖し、当ページに移設しましたので、お知らせします。≫

地方公務員災害補償基金大阪府支部について

 地方公務員災害補償基金大阪府支部は、公務上の災害又は通勤による災害を受けた地方公共団体等の職員に対し、地方公務員災害補償法に定める補償を実施し、並びに職員の社会復帰の促進、職員及びその遺族の援護、公務上の災害防止に関する活動に対する援助その他の職員及びその遺族の福祉に必要な事業を行う地方共同法人の支部です。

公務災害・通勤災害が発生した場合の手続き(概要)

手続きの流れ図

 1 所属へ報告し、医療機関を受診する(上記図1)

 所属へ報告するとともに、必要書類を持参の上、医療機関を受診してください。必要書類の作成・持参が間に合わない場合は、ひとまず医療機関等の窓口にて、公務災害等の手続きをとる予定であることを告げてください。
※公務災害等の場合は、公務災害等による補償が優先適用となるため、健康保険は使用できません。

2 公務災害等の認定請求手続きを行う(上記図2・3)

 所属の担当者に連絡し、速やかに公務災害等の認定請求書を作成し、診断書その他必要な資料(詳細は所属の担当者へ確認)を添付し、所属及び任命権者を経由して当支部へ認定請求を行ってください。

3 公務災害等の認定を受けた後(上記図4・5・6)

 認定を受けた後、認定番号(認定通知書に記載)を医療機関等に伝えてください。
 また、医師が治療上必要と認めた、治療材料(ガーゼ、包帯、松葉杖のレンタル等)や治療用の補装具等で、いったん自己負担をされたものについては、必要書類を添付のうえ、所属及び任命権者を経由し、当支部へ請求してください。

4 転医(新たな医療機関を受診)した時

 「転医届」を所属及び任命権者を通じて提出してください。また、新たな医療機関には、必要書類一式を改めて持参してください。
 なお、医療上又は勤務上必要な場合は原則認められますが、自己都合による転医や重複診療(主治医の指示によらず、別の医療機関にも通院するような場合等)は認められません。

5 治ゆまたは症状固定した時

  「傷病の治ゆ(症状固定)報告書」を所属及び任命権者を通じて当支部へ提出してください。
 (認定を受ける前に治ゆした場合も先に提出)

 

様式・書類

 認定請求関係の様式

提出資料一覧はこちら 認定請求関係 [Excelファイル/37KB]

様式名記載例様式(Word)様式(PDF)
N01公務災害認定請求書記載例 [PDFファイル/371KB]N01 [Wordファイル/34KB]N01 [PDFファイル/173KB]
N02通勤災害認定請求書記載例 [PDFファイル/900KB]N02 [Wordファイル/38KB]N02 [PDFファイル/192KB]
N03現認書・事実証明書記載例 [PDFファイル/886KB]N03 [Wordファイル/28KB]N03 [PDFファイル/134KB]
N04

公務災害発生状況調書
(災害性腰痛・背部痛・頸部痛等について)

記載例 [PDFファイル/216KB]N04 [Wordファイル/42KB]N04 [PDFファイル/171KB]
N05災害発生状況再申立書 -N05 [Wordファイル/20KB]N05 [PDFファイル/61KB]
N06承諾書(本人用) -N06 [Wordファイル/17KB]N06 [PDFファイル/37KB]
N07承諾書(遺族用) -N07 [Wordファイル/18KB]N07 [PDFファイル/38KB]
N08療養経過報告書記載例 [PDFファイル/120KB]N08 [Wordファイル/19KB]N08 [PDFファイル/68KB]

第三者加害事案関係の様式

提出資料一覧はこちら 第三者加害関係 [Wordファイル/18KB]

様式名記載例様式(Word・Excel)様式(PDF)
S01第三者加害報告書(免責)記載例 [PDFファイル/158KB]S01 [Excelファイル/17KB]S01 [PDFファイル/108KB]
S02第三者加害報告書(補償)記載例 [PDFファイル/107KB]S02 [Excelファイル/25KB]S02 [PDFファイル/81KB]
S03第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書記載例 [PDFファイル/327KB]S03 [Wordファイル/19KB]S03 [PDFファイル/166KB]
S04誓約書記載例 [PDFファイル/60KB]S04 [Wordファイル/17KB]S04 [PDFファイル/55KB]
S05事故発生状況報告書記載例 [PDFファイル/89KB]S05 [Wordファイル/46KB]S05 [PDFファイル/64KB]
S06人身事故証明書入手不能理由書記載例 [PDFファイル/85KB]S06 [Excelファイル/24KB]S06 [PDFファイル/55KB]
S07確認書記載例 [PDFファイル/47KB]S07 [Wordファイル/20KB]S07 [PDFファイル/33KB]
S08確約書記載例 [PDFファイル/65KB]S08 [Wordファイル/20KB]S08 [PDFファイル/58KB]
S09確認書(確約書)提出不能理由書記載例 [PDFファイル/28KB]S09 [Wordファイル/18KB]S09 [PDFファイル/20KB]
S10第三者加害事案現状(結果)報告書(免責)記載例 [PDFファイル/85KB]S10 [Excelファイル/26KB]S10 [PDFファイル/114KB]
S11第三者加害事案現状(結果)報告書(補償)記載例 [PDFファイル/66KB]S11 [Excelファイル/23KB]S11 [PDFファイル/81KB]

 

補償関係の様式

補償関係の様式はこちらのページを参照ください。

福祉事業関係の様式

福祉事業関係の様式はこちらのページを参照ください。

審査請求について(地方公務員災害補償基金 大阪府支部審査会)

審査請求については こちらのページを参照ください。

お問い合わせ先(地方公務員災害補償基金大阪府支部)

※被災された職員の方は、まず勤務先の担当者へお問い合わせください。

地方公務員災害補償基金大阪府支部
〒540-8570
大阪市中央区大手前2丁目1-22
(大阪府総務部人事局企画厚生課内)
電話 06-6941-4440
FAX  06-6945-7602

このページの作成所属
総務部 人事局企画厚生課 公務災害グループ

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