様式ライブラリー

更新日:令和3年10月8日

事業者様式ライブラリー

利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。
掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

1.運営規程記入例   /  2.重要事項説明書モデル様式  /  3.各種自主点検様式

4.各種記録モデル様式  /  5.その他の様式例

1.運営規程記入例

介護サービスごとの運営規程の記入例を掲載しています。

運営規程記入例修正履歴(最終更新:令和2年6月2日)

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/57KB][PDFファイル/139KB]
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護[Wordファイル/53KB][PDFファイル/240KB]
訪問看護・介護予防訪問看護[Wordファイル/64KB][PDFファイル/268KB]
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与[Wordファイル/56KB][PDFファイル/275KB]
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売[Wordファイル/54KB][PDFファイル/246KB]
通所介護[Wordファイル/57KB][PDFファイル/142KB]
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション[Wordファイル/58KB][PDFファイル/236KB]
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導[Wordファイル/61KB][PDFファイル/271KB]
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション[Wordファイル/56KB][PDFファイル/275KB]
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護[Wordファイル/63KB][PDFファイル/326KB]
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護[Wordファイル/62KB][PDFファイル/300KB]

2.重要事項説明書モデル様式   

「重要事項説明書」は、利用者に対して適切なサービスを提供するため、サービス提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用者がサービスを選択するために必要な事項を説明するためのものです。

 重要事項説明書修正履歴 (最終更新:平成27年10月15日) 

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/208KB][PDFファイル/362KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/159KB][PDFファイル/262KB]
介護予防訪問入浴介護[Wordファイル/159KB][PDFファイル/260KB]
訪問看護[Wordファイル/217KB][PDFファイル/326KB]
介護予防訪問看護[Wordファイル/202KB][PDFファイル/311KB]
訪問リハビリテーション[Wordファイル/140KB][PDFファイル/269KB]
介護予防訪問リハビリテーション[Wordファイル/139KB][PDFファイル/261KB]
居宅療養管理指導[Wordファイル/163KB][PDFファイル/278KB]
介護予防居宅療養管理指導[Wordファイル/162KB][PDFファイル/275KB]
通所介護[Wordファイル/219KB][PDFファイル/538KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/232KB][PDFファイル/327KB]
介護予防通所リハビリテーション[Wordファイル/182KB][PDFファイル/289KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/141KB][PDFファイル/363KB]
介護予防福祉用具貸与[Wordファイル/144KB][PDFファイル/365KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/134KB][PDFファイル/334KB]
特定介護予防福祉用具販売[Wordファイル/128KB][PDFファイル/326KB]

3.各種自主点検表様式   

この自主点検表は、居宅サービス事業者の皆様が事業を運営するにあたり、最低限遵守しなければならない事項等を記載しています。定期的に本表を活用し、その事業運営状況の適否を、自主的に点検していただきますようお願いします。

各種自主点検表様式更新履歴 (最終更新:令和2年6月29日)

事業種別Word・Excel型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/422KB][PDFファイル/399KB]
訪問入浴介護 [Wordファイル/262KB][PDFファイル/279KB]
訪問看護 [Wordファイル/398KB][PDFファイル/355KB]
通所介護 [Wordファイル/131KB][PDFファイル/949KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/512KB][PDFファイル/561KB]
短期入所生活介護(単独・従来型) [Wordファイル/466KB][PDFファイル/699KB]
短期入所生活介護(単独・ユニット型)[Wordファイル/486KB][PDFファイル/693KB]
特定施設入居者生活介護[Wordファイル/415KB][PDFファイル/554KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/308KB][PDFファイル/450KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/248KB][PDFファイル/368KB]
居宅療養管理指導[Wordファイル/230KB][PDFファイル/355KB]
勤務体制一覧表[Excelファイル/70KB][PDFファイル/369KB]

.各種記録モデル様式

サービス提供にあたって使用する、利用者状況記録、介護計画、訪問記録等のモデル様式です。

4−1 利用者状況記録

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/125KB][PDFファイル/275KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/115KB][PDFファイル/192KB]
訪問看護[Wordファイル/165KB][PDFファイル/208KB]
通所介護[Wordファイル/131KB][PDFファイル/217KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/196KB][PDFファイル/242KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/106KB][PDFファイル/186KB]

4−2 介護計画

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護計画[Wordファイル/104KB][PDFファイル/76KB]
通所介護計画[Wordファイル/92KB][PDFファイル/96KB]

4−3 訪問確認簿

種別Word型式PDF型式
利用者用[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/16KB]
事業者用[Wordファイル/36KB] [PDFファイル/20KB]

4−4 業務日誌

事業種別Word型式PDF型式
通所介護[Wordファイル/69KB][PDFファイル/91KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/68KB][PDFファイル/82KB]
特定施設入居者生活介護[Wordファイル/164KB] [PDFファイル/136KB]

4−5 通所介護・通所リハビリテーション事業所利用者実績表(算定区分確認表)

種別

Excel型式

PDF型式

通所介護年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表

[Excelファイル/227KB][PDFファイル/681KB]
通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表[Excelファイル/276KB]

[PDFファイル/746KB]

5.その他の様式例

種別Word・Excel型式PDF型式
利用申込(相談)受付票[Wordファイル/53KB][PDFファイル/64KB]
居宅サービス計画の同意書[Wordファイル/33KB][PDFファイル/78KB]

居宅サービス計画の交付書兼受領書

[Wordファイル/34KB][PDFファイル/75KB]
苦情(相談)対応記録[Wordファイル/49KB][PDFファイル/66KB]
事故・ひやりはっと報告書[Wordファイル/54KB][PDFファイル/69KB]
保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)[Wordファイル/51KB][PDFファイル/95KB]
福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)[Wordファイル/39KB][PDFファイル/45KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書[Wordファイル/36KB][PDFファイル/55KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録[Wordファイル/33KB][PDFファイル/28KB]

 

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

ここまで本文です。