大阪府／重大事故・置き去り事案等について（大阪府内障がい児通所支援事業所）

更新日：2023年11月21日

重大事故・置き去り事案等について

障がい児通所支援事業所（児童発達支援センター、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所）より報告された重大事故・置き去り事案等については、以下のとおりです。

事故の概要（令和4年10月以降発生分）


発生年月	施設種別	発生状況	備考
令和4年11月	児童発達支援	支援者が支援に使用した道具を収納部屋に片付け、この部屋の鍵を閉めてしばらく経ってから、児童の泣き声等で収納部屋に児童を閉じ込めていたことが判明した。支援者各々がどういった流れで動くかの打ち合わせが不十分なまま作業をしたため、次への行動に迷いがあり、児童の様子を確認することを怠った。	1分未満体調への影響なし
令和4年12月	放課後等デイサービス	障がいの特性により身体の拘束（安全の確保）が必要となる児童に対して、事前に取り決めていた送迎車からの降車時の支援方法（安全確保のため、降車時に 2人以上の職員が付き添う）について、従業者がこれを怠り行方不明事案を発生させた。また管理者は従業者が対応を怠っていたことを把握できておらず、従業者に対する指揮命令が行われていなかった。
令和5年1月	放課後等デイサービス	支援が終わり、送迎のために児童を1人ずつ車に誘導しているとき、支援員が気づかないうちに事務所の裏口から児童が出て行ってしまった事案。当該児童を誘導する順番になって不在に気づき、警察にも通報のうえ探していたところ、警察に近隣の住民から通報があり、保護されたもの。	60分間の所在不明体調への影響なし
令和5年3月	放課後等デイサービス	児童を公園で遊ばせていた際、利用児童6名に対して職員3名で支援を行っていたが、各児童の担当を決めていなかったことなどから、他児童の行動に気を取られた職員が当該児童から目を離している間に行方不明になった事案。保護者と警察に連絡のうえ探していたところ、約60分後に保護されたもの。	60分間の所在不明体調への影響なし
令和5年9月	放課後等デイサービス	支援員1名、児童1名のマンツーマン体制での支援を外出先で行っていた際に、 2名そろってトイレに入って用を足したところ、児童が先に用を終えてトイレを出てしまい、行方が分からなくなった事案。保護者に連絡のうえ探していたところ、児童が自力で戻ってきたが、ずぶ濡れの状態であり、付近の川で転倒した可能性がある。	15分間の所在不明軽い怪我あり
令和5年10月	放課後等デイサービス	児童に付き添っていた支援員が持ち場を離れる際、他の支援員への声掛けと引継ぎを怠ったため、支援員たちが気づかないうちに死角になっていた玄関から児童が出て行ってしまった事案。警察による捜索の結果、川で遊んでいる児童が発見され、レスキューにより無事救助、保護されたもの。	50分間の所在不明体調への大きな影響なし
令和5年10月	児童発達支援	支援終了後の保護者とスタッフの情報交換中に、部屋から児童のみが退室したが、部屋の中にいたスタッフが、児童が退室したことを部屋の外にいたスタッフに伝えなかった。そのため児童から目を離した形になり、児童が事業所外に出て行ってしまった事案。 5分後にスタッフが事業所外で発見したもの。	5分間の所在不明体調への影響なし

大阪府より

　これまでも、安全に療育が実施できるよう出欠確認や送迎時の人数確認のほか、事業所内外の活動それぞれの場面ごとに児童の人数や健康状態を確認するなど、より一層の安全管理の徹底に取組んでいただくよう周知しているところです。
　各事業所におかれましては、以上の事案を参考に、児童の安全のため、今一度、事業所において場面転換時の確認体制を点検されるようお願いします。

このページの作成所属
福祉部　障がい福祉室生活基盤推進課　指定・指導グループ

発生年月	施設種別	発生状況	備考
令和4年11月	児童発達支援	支援者が支援に使用した道具を収納部屋に片付け、この部屋の鍵を閉めてしばらく経ってから、児童の泣き声等で収納部屋に児童を閉じ込めていたことが判明した。支援者各々がどういった流れで動くかの打ち合わせが不十分なまま作業をしたため、次への行動に迷いがあり、児童の様子を確認することを怠った。	1分未満体調への影響なし
令和4年12月	放課後等デイサービス	障がいの特性により身体の拘束（安全の確保）が必要となる児童に対して、事前に取り決めていた送迎車からの降車時の支援方法（安全確保のため、降車時に 2人以上の職員が付き添う）について、従業者がこれを怠り行方不明事案を発生させた。また管理者は従業者が対応を怠っていたことを把握できておらず、従業者に対する指揮命令が行われていなかった。
令和5年1月	放課後等デイサービス	支援が終わり、送迎のために児童を1人ずつ車に誘導しているとき、支援員が気づかないうちに事務所の裏口から児童が出て行ってしまった事案。当該児童を誘導する順番になって不在に気づき、警察にも通報のうえ探していたところ、警察に近隣の住民から通報があり、保護されたもの。	60分間の所在不明体調への影響なし
令和5年3月	放課後等デイサービス	児童を公園で遊ばせていた際、利用児童6名に対して職員3名で支援を行っていたが、各児童の担当を決めていなかったことなどから、他児童の行動に気を取られた職員が当該児童から目を離している間に行方不明になった事案。保護者と警察に連絡のうえ探していたところ、約60分後に保護されたもの。	60分間の所在不明体調への影響なし
令和5年9月	放課後等デイサービス	支援員1名、児童1名のマンツーマン体制での支援を外出先で行っていた際に、 2名そろってトイレに入って用を足したところ、児童が先に用を終えてトイレを出てしまい、行方が分からなくなった事案。保護者に連絡のうえ探していたところ、児童が自力で戻ってきたが、ずぶ濡れの状態であり、付近の川で転倒した可能性がある。	15分間の所在不明軽い怪我あり
令和5年10月	放課後等デイサービス	児童に付き添っていた支援員が持ち場を離れる際、他の支援員への声掛けと引継ぎを怠ったため、支援員たちが気づかないうちに死角になっていた玄関から児童が出て行ってしまった事案。警察による捜索の結果、川で遊んでいる児童が発見され、レスキューにより無事救助、保護されたもの。	50分間の所在不明体調への大きな影響なし
令和5年10月	児童発達支援	支援終了後の保護者とスタッフの情報交換中に、部屋から児童のみが退室したが、部屋の中にいたスタッフが、児童が退室したことを部屋の外にいたスタッフに伝えなかった。そのため児童から目を離した形になり、児童が事業所外に出て行ってしまった事案。 5分後にスタッフが事業所外で発見したもの。	5分間の所在不明体調への影響なし