【申請窓口用】肝炎治療医療費助成制度：各種様式

必要に応じて、ダウンロードしてお使いください。

申請様式（申請者が記入する様式）

• 肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書（PDF：243KB）
• 肝炎インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療受給証交付申請書（PDF：236KB）
• 世帯調書（PDF：368KB）

診断書・意見書（主治医が記入する様式）

• 肝炎インターフェロン治療受給者認定に係る診断書（新規）（PDF：294KB）
• 肝炎インターフェロン治療受給者認定に係る診断書（2回目）（PDF：320KB）
• 肝炎インターフェロンフリー治療受給者証認定に係る診断書（新規）（PDF：338KB）
• 肝炎インターフェロンフリー治療受給者証認定に係る診断書（再治療）（PDF：395KB）
• 肝炎インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（PDF：95KB）
• 肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定係る診断書（新規）（PDF：145KB）
• 肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定係る診断書（更新）（PDF：122KB）
• 肝炎インターフェロン治療受給者証（72週投与用）有効期間延長申請書兼医師の意見書（PDF：3,939KB）
• 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書兼医師の意見書（2か月延長用）（PDF：109KB）

償還請求

• 肝炎インターフェロン（フリー）治療・核酸アナログ製剤治療医療費証明書（PDF：175KB）
• 肝炎インターフェロン（フリー）治療・核酸アナログ製剤治療医療費請求書（PDF：142KB）

申請に関する書類

• 肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請（更新）チェックシート（PDF：122KB）
• 事前申請申立書（PDF：122KB）
• 甲区分了承申立書（PDF：46KB）
• 受給者証等再交付申請書（PDF：74KB）
• 肝炎治療受給者証交付申請書取下願（PDF：45KB）
• 肝炎治療受給資格取消願（PDF：71KB）
• 扶養親族（配偶者除く）の課税証明書の省略に関する申立書（PDF：56KB）
• 肝炎治療受給者証資格喪失届（PDF：51KB）

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