肝炎インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療受給者証交付申請手続

認定基準

　受給者証が交付されるためには以下の認定基準を満していることが必要です。

１．Ｂ型慢性肝疾患

　インターフェロン治療について

　Hbe抗原陽性でかつHBV-DNA 陽性のＢ型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの（ただし、ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては、Hbe抗原陰性のＢ型慢性活動性肝炎も対象とする。）

※　上記において助成対象は２回目の治療までとするが、これまでにインターフェロン製剤（ペグインターフェロン製剤を除く）による治療に続いて、ペグインターフェロン製剤による治療を受けて不成功であったものは、再度ペグインターフェロン製剤による治療を受ける場合において、その治療に対する助成を認める。

２．Ｃ型慢性肝疾患

（１）インターフェロン単剤治療並びにインターフェロン及びリバビリン併用治療について

　HCV-RNA陽性のＣ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。

※１　上記については、ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤による３剤併用療法に係る治療歴のある場合、副作用等の事由により十分量の24週治療が行われなかったものに限る。

※２　上記において２回目の助成を受けることができるのは、以下のア、イのいずれにも該当しない場合とする。

　　ア　これまでの治療において、十分量のペグインターフェロン及びリバビリン併用療法による48週投与を行ったが、36週目までにHCV-RNAが陰性化しなかったケース
　　イ　これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法による72週投与が行われたケース

※３　上記については、直前の抗ウイルス治療として２．（２）に係る治療歴がある場合、助成の申請にあたっては、日本肝臓学会肝臓専門医が「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」を作成すること。

（２）インターフェロンフリー治療について

　HCV-RNA陽性のＣ型慢性肝疾患（Ｃ型慢性肝炎若しくはChild-Pugh分類ＡのＣ型代償性肝硬変又はChild-Pugh分類Ｂ若しくはＣのＣ型非代償性肝硬変）で、インターフェロンを含まない抗ウイルス治療を行う予定、又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。

※１　上記については、Ｃ型慢性肝炎又はChild-Pugh分類ＡのＣ型代償性肝硬変に対しては原則１回のみの助成とし、Child-Pugh分類Ｂ又はＣのＣ型非代償性肝硬変に対しては１回のみの助成とする。ただし、インターフェロンフリー治療歴のある者については、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医によって他のインターフェロンフリー治療薬を用いた再治療を行うことが適切であると判断される場合に限り、改めて助成の対象とすることができる。なお、２．（１）及びペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤による３剤併用療法に係る治療歴の有無を問わない。

※２　上記については、初回治療の場合、日本肝臓学会肝臓専門医が「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」を作成すること。

※３　上記については、再治療の場合、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医の判断を踏まえた上で、日本肝臓学会肝臓専門医が「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」を作成すること。

必要書類

  (1)　申請書

　　　　肝炎インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療受給者証交付申請書 [PDFファイル／262KB]

  (2)　診断書　　（注意）診断書は申請する内容によって変わってきますのでご注意ください。

　　○肝炎インターフェロン治療を新規申請する方
　　　　肝炎インターフェロン治療受給者証認定に係る診断書(新規) [PDFファイル／161KB]

　　○肝炎インターフェロン治療の２回目の申請をする方
　　　　肝炎インターフェロン治療受給者証認定に係る診断書(２回目) [PDFファイル／165KB]

　　○肝炎インターフェロンフリー治療を新規申請する方
　　　  肝炎インターフェロンフリー治療受給者証認定に係る診断書(新規) [PDFファイル／156KB]

　　　　　　※　この診断書（インターフェロンフリー治療）の作成は、日本肝臓学会肝臓専門医に限られます。

　　　　　【現在医療費助成の対象となっているインターフェロンフリー治療方法（薬剤）】

         　≪ パンジェノタイプ（全てのジェノタイプ）≫
　　　　　　　・グレカプレビル水和物／ピブレンタスビル配合錠（マヴィレット配合錠）による治療
　　　　　　　　治療期間8週
　　　　　　　　　　⇒セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のC型慢性肝炎患者
　　　　　　　　治療期間12週
　　　　　　　　　　⇒セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のC型代償性肝硬変患者
　　　　　　　　　　⇒セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない
　　　　　　　　　　　C型慢性肝炎患者又はC型代償性肝硬変患者
　　　　　　　　注意：Ｃ型慢性肝炎に対する再治療については前治療歴に応じて投与期間は8週・12週いずれも可。

　　　　　　　　・ソホスブビル／ベルパタスビル配合錠（エプクルーサ配合錠）による治療
　　　　　　　　注意：Ｃ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変に対する再治療については、リバビリンとの併用で投与期間は24週。
　

　　　　　　≪セログループ１（ジェノタイプ１）≫
                 ・ダクラタスビル、アスナプレビル併用療法
　　　　　　　　　※　 診断書作成上の注意（平成２７年３月２０日改訂） [PDFファイル／165KB]
                 ・レジパスビル／ソホスブビル配合錠（ハーボニー配合錠）による治療
                 ・オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤（ヴィキラックス配合錠）による治療
               　・エルバスビル（エレルサ錠）及びグラゾプレビル水和物（グラジナ錠）併用療法
　               ・ダクラタスビル塩酸塩・アスナプレビル・ベクラブビル塩酸塩配合錠（ジメンシー配合）による治療

　　　　　　≪セログループ２（ジェノタイプ２）≫
　　　　　　　 ・ソホスブビル、リバビリン併用療法
　　　　　　　 ・オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤（ヴィキラックス配合錠）及び
                   リバビリン併用療法（レベトールカプセル）
                 ・レジパスビル／ソホスブビル配合錠（ハーボニー配合錠）による治療

　　　　　　≪セログループ１（ジェノタイプ１）セログループ2（ジェノタイプ２）以外≫
　　　　　　　 ・ソホスブビル／リバビリン併用療法の24週投与

　　○肝炎インターフェロンフリー治療の再治療申請をする方
　　　　肝炎インターフェロンフリー治療受給者証認定に係る診断書(再治療) [PDFファイル／192KB]　　　　　　※　この診断書の作成は、日本肝臓学会肝臓専門医に限られます。

　　　　　再治療（インターフェロンフリー不成功後のインターフェロンフリー治療）の助成については、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会
　　　　肝臓専門医によって、他のインターフェロンフリー治療薬を用いた再治療が適切であると判断される場合に限り、助成対象となります。
　　　　　大阪府の肝疾患診療連携拠点病院においては、こうした難易度の高い総合的な判断には、個々の症例における肝発癌リスクと予測される著効率
　　　　並びにさらなる複雑な多剤耐性獲得のリスクを十分に勘案して方針を決定する必要があることから、患者様の肝疾患診療連携拠点病院への受診を
　　　　強く推奨されています。

　　　　【大阪府の肝疾患診療連携拠点病院（５病院）】
　　　　　　　　・大阪医科大学附属病院（高槻市）
　　　　　　　　・大阪大学医学部附属病院（吹田市）
　　　　　　　　・関西医科大学総合医療センター（守口市）
　　　　　　　　・大阪市立大学医学部附属病院（大阪市阿倍野区）
　　　　　　　　・近畿大学病院（大阪狭山市）

　　　　【！重要！】肝炎インターフェロンフリー治療を上記の【大阪府の肝疾患診療連携拠点病院（５病院）】以外で
　　　　　　　　　　 再治療する場合、下記『肝炎インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書』も必要です。
　　　　　　　　　　
　　　　肝炎インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書 [PDFファイル／123KB]
　　　　　　   ※　この意見書の作成は大阪府の肝疾患診療連携拠点病院（５病院）の日本肝臓学会肝臓専門医に限られます。

  (3)　受給者の健康保険証の写し

  (4)　続柄の記載された世帯全員の住民票（原本）
　　　　※住民票の有効期間は、受付日からさかのぼって６か月前の交付日までです。

  (5)　世帯全員の市町村民税課税（非課税）証明書（原本）

※市町村民税課税（非課税）証明書の有効期間は、受付日からさかのぼって６か月前の交付日までです。
※市町村民税課税証明書の代わりに市町村民税額決定通知書の写しや市町村民税・府民税非課税通知書でも受付けます。
※次の方は市町村民税課税（非課税）証明を省略できます。
  ●受給者かその配偶者の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の市町村民税課税証明書
  ●市町村民税課税額合算対象の除外申請をしない場合で、世帯員のうちお一人で市町村民税の所得割額が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の分
  ● 市町村民税課税証明書において扶養家族であると確認できる世帯員 
  ● 中学生以下の世帯員

市町村民税額合算対象の除外について

　下記要件を全て満たした世帯員は、「住民票上の世帯」の市町村民税額合算対象から除外できますので自己負担限度額が下がる場合があります。除外を希望される場合、合算対象除外の申請が必要です。除外申請がない場合は原則どおり、世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額の合計で月額自己負担限度額が決定されます。

1. 受給者の配偶者以外の世帯員
2. 受給者及びその配偶者と地方税法上、扶養関係にない
3. 受給者及びその配偶者と医療保険上、扶養関係にない
4. 市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の世帯

　必要書類

   　(1)　肝炎インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療受給者証交付申請書 [PDFファイル／262KB]
　　　　　肝炎治療受給者証交付申請書の裏面に記入欄がありますので、そちらに記入してください。 

　　(2)　世帯全員の市町村民税課税（非課税）証明書（原本）

　　(3)　受給者とその配偶者及び除外対象者の健康保険証の写し　

診断書・意見書の作成上の注意事項

【申請される方へ】

診断書の有効期限は主治医が記載した日から３か月以内です。

記入漏れがある場合は認定が遅れることがありますので、診断書を医療機関から受け取った際に以下の箇所に記入漏れがないか確認してください。 

• 氏名・生年月日・住所が記載されているか。記入誤りがないか。 
• 医師の氏名が記載されているか。医師の印が押印してあるか。 
• 診断書の記載年月日が記載されているか。

 【診断書を記載するお医者様へ】

検査所見等の欄は６か月以内の検査結果等の資料に基づいて記載してください。

診断書の記載内容が不十分であったり、記入漏れ等ありますと郵送にて書類補記等のやり取りをすることになり、認定までに時間がかかります。申請者に長期間お待ちいただくことになりますので、記入の際には不備のないようご注意願います。

医療費助成制度における実務上の取扱いの一部改正に関するＱ＆Ａ（医療機関向け）
　　医療費助成制度における実務上の取扱いの一部改正に関するＱ＆Ａ（医療機関向け） [PDFファイル／746KB] 

肝炎インターフェロン治療受給者証期間延長申請

　肝炎治療医療費助成を受けられる期間は１年以内で治療予定期間に即した期間ですが、例外的に１年間を超えて助成期間の延長を認められる場合があります。この期間延長は受給者が申請するだけで認められるものではなく、(1)または(2)の要件に該当し、医師の意見書が得られる受給者のみ認められます。ただし、少量長期投与は対象外です。
　また、期間延長申請は受給者証の有効期間内に行ってください。有効期間を過ぎると申請日からになります。

(1)　 Ｃ型慢性肝炎セログループ１型かつ高ウイルス量症例に対する、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、
　　一定の条件を満たし、医師が72週投与（４８週プラス２４週）が必要と判断する場合⇒６か月

(2)　 副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、上記の（１）とは別に、
　　　最大２か月を限度とする期間延長を認める。⇒２か月
　　　ただし、再治療（再投与）及びインターフェロンフリー治療については、対象としない。

６か月の期間延長申請の概要（２剤併用療法）

 　肝炎専門家からなる「肝炎治療戦略会議」において、「厚生労働省研究班のガイドラインについて、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の72週投与は有効性・安全性の観点から否定されるものではない」と見解を得たため、Ｃ型慢性肝炎で一定の条件を満たす受給者についてのみ６か月の助成期間の延長が認められました。

上記（１）の「一定の条件」を満たす場合は、次の（ア）または（イ）のとおりです。

　（ア）　これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法４８週を行い、３６週目までにHCV-RNAが陰性化したが
　　　再燃した者で、今回の治療において、｢HCV-RNAが３６週までに陰性化した症例｣に該当し４８週プラス２４週（トータル７２週間）の
　　　延長投与が必要と医師が判断した場合。

　（イ）　上記（ア）に該当しない者であり、今回の治療において、｢投与開始後１２週後にHCV-RNA量が前値（※）の１／100以下に低下
　　　するが、HCV-RNAが陽性（Real time PCR）で、３６週までに陰性化した症例｣に該当し４８週プラス２４週（トータル７２週間）の延長
　　　投与が必要と医師が判断した場合。

　※　前値：治療開始約半年前から直前までのHCV-RNA定量値。

２か月の期間延長申請の概要

　治療中、又は現在治療を中断中の方で、以下の３つの条件を全て満たし、医師が期間延長が必要であると判断した受給者のみ、2か月の助成期間の延長が認められます。

　注）　シメプレビルの添付文書中、用法・用量に関連する使用上の注意において、『副作用や治療効果不十分等により本剤を
　　　中止した場合には、本剤の投与を再開しないこと』との記載があります。

 条件１ 受給者証有効期間内にインターフェロン治療を一時期中断した
  　　　　　治療中断期間のない方は対象となりません。 
 条件２ 自己判断で治療を中断していない
  　　　　　医師の指示でなく、自己判断で治療を中止した場合は期間延長の対象となりません。 
 条件３ 再治療による治療期間の延長ではない
  　　　　　副作用で治療を一定期間中断し、インターフェロン治療をはじめからやり直す場合（再治療）及びインターフェロンフリー治療は対象となりません。

 期間延長申請の必要書類

肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書兼医師の意見書
　　　　　　　　　　※医師に意見書を記入してもらった申請書が必要になります。

　　肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書兼医師の意見書（72週投与による6か月延長用） [PDFファイル／321KB]

　　肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書兼医師の意見書（副作用等2か月延長用） [PDFファイル／109KB]

 申請窓口

申請窓口は対象者がお住まいの地域を管轄する保健所(大阪市は各区保健福祉センター、堺市・東大阪市は各保健センター、寝屋川市は保健福祉センター）です。
こちらで申請書も配布しています。

　　申請受付窓口一覧