更新様式集

更新日:令和2年11月17日

様式集

更新申請にかかる必要書類

  
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書類名

サービス種別

ダウンロード

備   考

1更新申請書

全サービス共通

2指定に係る記載事項訪問介護
訪問入浴/介護予防訪問入浴
付表2  [Wordファイル/20KB]  [PDFファイル/120KB]
訪問看護/介護予防訪問看護

付表3  [Wordファイル/21KB]  [PDFファイル/131KB]

付表3−2 [Wordファイル/17KB] [PDFファイル/44KB] ※


※ サテライトを設置している場合は提出してください。
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション
付表4 [Wordファイル/20KB]  [PDFファイル/117KB]
通所介護
付表6  [Wordファイル/22KB]  [PDFファイル/151KB] 
付表6別紙 [Wordファイル/21KB] [PDFファイル/51KB] ※
 
付表6別紙(サテライト用) [Wordファイル/25KB] [PDFファイル/81KB] 
※ 2単位目以降に使用してください。
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独型)
付表8−1  [Wordファイル/21KB]  [PDFファイル/151KB]
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)
付表8−2  [Wordファイル/18KB]  [PDFファイル/167KB] ※
※記入例 [Wordファイル/40KB][PDFファイル/145KB]
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護
付表9 [Wordファイル/21KB] [PDFファイル/76KB]
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
付表10  [Wordファイル/16KB]]  [PDFファイル/120KB]
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護
付表11  [Wordファイル/20KB]  [PDFファイル/141KB]
付表11(別紙) [Wordファイル/18KB] [PDFファイル/43KB]
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
付表12  [Wordファイル/20KB]  [PDFファイル/136KB]

3

誓約書居宅サービス/介護予防サービス
参考様式9−7 [Wordファイル/39KB] [PDFファイル/31KB]

4

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表全サービス共通
参考様式1[Excelファイル/70KB] [PDFファイル/39KB]
※前月分を作成

人員基準確認表訪問介護
人員基準等確認表(訪問介護) [Wordファイル/43KB] [PDFファイル/98KB]
訪問入浴/介護予防訪問入浴
人員基準等確認表(訪問入浴) [Wordファイル/30KB] [PDFファイル/98KB]
訪問看護/介護予防訪問看護
人員基準等確認表(訪問看護) [Wordファイル/43KB] [PDFファイル/107KB]
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション
人員基準等確認表(訪問リハビリテーション) [Wordファイル/29KB] [PDFファイル/51KB] 
通所介護
人員基準等確認表(通所介護) [Wordファイル/38KB] [PDFファイル/164KB]
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・従来型)
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・従来) [Wordファイル/43KB]  [PDFファイル/127KB] 
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・ユニット型)
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型) [Wordファイル/37KB]   [PDFファイル/132KB]
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)
人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設型) [Wordファイル/36KB] [PDFファイル/76KB]
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護準備中
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
人員基準等確認表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売) [Wordファイル/35KB]  [PDFファイル/100KB]
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護
人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護) [Wordファイル/40KB] [PDFファイル/128KB]

6

申出書

全サービス共通

有効期間を合わせて更新する旨の申出書 [Wordファイル/15KB] [PDFファイル/38KB]
※更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所(大阪府の所管事業所に限る)も合わせて申請する場合のみ必要です。

手数料全サービス共通 (1サービス毎に10,000円)

ただし、居宅サービスと予防サービスを同時に更新する場合は、併せて10,000円となります。
詳しくは介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・更新にかかる手数料についてをご覧ください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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