原子爆弾(以下「原爆」という。)が投下された際、当時の以下の区域に在った者及び当時その者の胎児であった者(原爆が投下された日時:広島 昭和20年8月6日午前8時15分、長崎 昭和20年8月9日午前11時2分)
・広島県山県郡安野村のうち、島木、段原
・広島県佐伯郡水内村のうち、津伏、小原、井手ヶ原、矢流、草谷、古持、森、下井谷、門出口、木藤及び恵下
・広島県佐伯郡河内村のうち、魚切、中郷、下城、上小深川、下小深川
・広島県佐伯郡石内村
・広島県佐伯郡八幡村のうち、利松、口和田、高井
・広島県安佐郡久地村のうち宇賀、高山、本郷下、本郷中、三国、魚切、本郷上、小野原中、名原、小野原上、境原及び幸ノ神
・広島県安佐郡日浦村のうち、毛木二
・広島県安佐郡戸山村
・広島県安佐郡安村のうち、長楽寺、高取
・広島県安佐郡伴村
・長崎県西彼杵郡福田村のうち、柿泊郷、中浦郷、手熊郷及び上浦郷
・長崎県西彼杵郡式見村のうち、向郷、木場郷及び牧野郷
・長崎県西彼杵郡三重村のうち、詰ノ内、白髪及び遠木場
・長崎県西彼杵郡時津村
・長崎県西彼杵郡長与村(高田郷及び吉無田郷を除く)
・長崎県西彼杵郡矢上村のうち、現川名、田川内、薩摩城、中尾及び矢筈
・長崎県西彼杵郡日見村のうち河内名
・長崎県西彼杵郡茂木町のうち、田手原名、木場名及び田上名
(1) 第一種健康診断受診者証交付申請書、申述書 [Wordファイル/46KB]【様式10】
(2) 交付申請が遅れた理由 [Wordファイル/28KB]【様式3】
(3) 被爆当時の家族状況 [Wordファイル/36KB]【様式4】
(4) 被爆状況証明書 [Wordファイル/36KB]【様式5】 ※
第三者(三親等内の親族を除く)二人以上の証明人
(5) 被爆したことを証明できる資料等 ※
・罹災証明書(当時の町内会長、警察署長の証明等)
・公の機関が発行した証明書
・当時の書簡、写真等の記録書類
・市町村長等の証明書
・その他(軍歴証明書、卒業証明書、勤務証明書、在籍証明書)
(6) 直接被爆の場合 [Wordファイル/33KB]【様式6】
(7) 誓約書 [Wordファイル/27KB]【様式9】
(8) 住民票の写し(本籍地、筆頭者の記載のあるもの)
(9) 同意書 [Wordファイル/28KB]【様式13】
※(4)、(5)は必須ではない。
※胎内被爆の申請の場合は、(1)、(2)、(3)、(7)、(9)、戸籍抄本(謄本)及び実母の第一種健康診断受診者証
※申請にあたっては、以下のチェックリストをご利用ください。
お住まいの市町村によって申請窓口が異なります。こちらからご確認ください。
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則附則第2条第2項
このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 疾病対策・援護グループ
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