事業者様式ライブラリー

更新日:2022年8月17日

児童福祉法に規定される障がい児支援を提供する上で必要な重要事項説明書、契約の留意事項、記録様式などについて掲載しています。

重要事項説明書モデル様式

 1 児童発達支援       児童発達支援(令和4年3月更新) [Wordファイル/258KB]

 2 放課後等デイサービス  放課後等デイサービス(令和4年3月更新) [Wordファイル/255KB]

 ※令和4年4月以降のモデル様式となります。

記録様式・モデル様式等

 1 フェイスシート [Excelファイル/16KB]  アセスメントシート [Excelファイル/14KB] 

 2 契約内容報告書・障がい児通所給付受領のお知らせ(代理受領通知) [Wordファイル/45KB]

 3 利用契約における個人情報使用同意書(参考) [Wordファイル/31KB]

 4 個別支援計画 [Excelファイル/13KB]  モニタリング [Excelファイル/13KB]

 5 サービス提供実績記録票(令和3年3月31日更新) [Excelファイル/159KB]

   (記入例)サービス提供実績記録票 [PDFファイル/402KB]

 6 苦情(相談)対応記録 [Wordファイル/50KB]

 7 事故・ひやりはっと報告書 [Wordファイル/54KB]

 8 勤務予定(実績)表 [Excelファイル/118KB]

実地指導にあたり提出いただく書類 ※下記以外の書類提出をお願いする場合がございます

 1 勤務実績表(数式あり) [Excelファイル/22KB]  

 2 従業者の体制一覧表 [Excelファイル/13KB]   

 3 利用者一覧表 [Excelファイル/14KB]   

 4 研修の実施実績及び実施計画について [Wordファイル/44KB]

 5 障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート [Excelファイル/26KB]                                                                                           

契約書についての留意事項

  1. 契約書についての留意事項 [Wordファイル/32KB]
    契約書についての留意事項 [PDFファイル/106KB]

参考リンク

  1. 障害者総合支援法に基づく障がい福祉サービス「様式ライブラリー」

このページの作成所属
福祉部 障がい福祉室生活基盤推進課 指定・指導グループ

ここまで本文です。