新規指定様式集

更新日:平成30年11月15日

介護保険に関する事業者指定申請の手引き及び申請様式について、PDF形式及びWORD形式で提供しています。また、事業運営で必要な様式(重要事項説明書等)については、様式ライブラリーで提供されていますので、そちらをご参照下さい。
 なお、初めて介護保険事業所の指定を受けられる法人は、業務管理体制の整備に関する届出を提出する必要があります。届出様式については介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出についてをご参照下さい。

新規指定様式集

お知らせ

社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認票の提出が必要になります(平成29年7月以降の申請)
新規指定申請に係る居宅サービス事業者等の管理者の兼務について
株式会社等営利法人、特定非営利活動法人の定款の目的欄への事業名の記載について  [PDFファイル/70KB] 

事前協議・指定申請の手続き等

サービス種類ごとに指定に係る人員基準、設備基準、申請に必要な書類等を掲載しています。 

(注)健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された医病院・診療所、薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされていますので、保健医療機関等みなし指定についてをご覧ください。

訪問介護

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

訪問看護・介護予防訪問看護

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

以下のサービスについては、事前協議が必要です。申請に必要な書類については、事前協議時にご説明します。

通所介護

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

申請書様式等

様式Word様式Pdf

記入例Word

記入例Pdf
指定居宅サービス事業者・介護保険施設・指定介護予防サービス事業者(開設許可)申請書様式第1号 [Wordファイル/40KB]様式第1号 [PDFファイル/182KB]様式第1号記入例 [Wordファイル/90KB]様式第1号記入例 [PDFファイル/216KB]
訪問介護付表1 [Wordファイル/26KB]付表1 [PDFファイル/138KB]付表1記入例 [Wordファイル/46KB]付表1記入例 [PDFファイル/184KB]
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護付表2 [Wordファイル/24KB]付表2 [PDFファイル/134KB]付表2記入例 [Wordファイル/165KB]付表2記入例 [PDFファイル/159KB]
訪問看護・介護予防訪問看護事業者付表3 [Wordファイル/26KB]付表3 [PDFファイル/149KB]付表3記入例 [Wordファイル/183KB]付表3記入例 [PDFファイル/179KB]
訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合付表3-2 [Wordファイル/91KB]付表3-2  [PDFファイル/42KB]--
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション付表4 [Wordファイル/24KB]付表4 [PDFファイル/132KB]付表4記入例 [Wordファイル/51KB]付表4記入例 [PDFファイル/127KB]
通所介護付表6 [Wordファイル/25KB]付表6 [PDFファイル/153KB]付表6記入例 [Wordファイル/223KB]付表6記入例 [PDFファイル/191KB]
通所介護(2単位目以降)付表6別紙 [Wordファイル/25KB]付表6別紙 [PDFファイル/126KB]付表6別紙記入例 [Wordファイル/226KB]付表6別紙記入例 [PDFファイル/142KB]
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)付表8−1 [Wordファイル/26KB]付表8−1 [PDFファイル/164KB]--
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(空床利用型、併設事業所型)付表8−2 [Wordファイル/27KB]付表8−2 [PDFファイル/180KB]--
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売付表10 [Wordファイル/23KB]付表10 [PDFファイル/136KB]付表10記入例 [Wordファイル/164KB]付表10記入例 [PDFファイル/173KB]
特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護付表11 [Wordファイル/25KB]付表11 [PDFファイル/160KB]--
 付表11関係参考様式 [Wordファイル/56KB]付表11関係参考様式 [PDFファイル/39KB]--
付表別紙13 [Wordファイル/76KB]付表別紙13 [PDFファイル/104KB]付表別紙13記入例 [Wordファイル/80KB]付表別紙13記入例 [PDFファイル/127KB]
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与付表12 [Wordファイル/28KB]付表12 [PDFファイル/154KB]付表12記入例 [Wordファイル/180KB]付表12記入例 [PDFファイル/181KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

加算届出に係る様式については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出からダウンロードしてください。

運営規程記入例

様式ライブラリーをご参照下さい。

参考様式

様式Pdf様式Word記入例Word記入例Pdf
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (訪問系)

参考様式1−1 [PDFファイル/131KB]

参考様式1−1 [Wordファイル/73KB]参考様式1−1記入例 [Wordファイル/76KB]参考様式1−1記入例 [PDFファイル/170KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所系)

参考様式1−2 [PDFファイル/181KB]

参考様式1−2 [Wordファイル/91KB]参考様式1−2記入例 [Wordファイル/88KB]参考様式1−2記入例 [PDFファイル/222KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(訪問看護ステーション)
(特定施設入居者生活介護)

参考様式1-3 [PDFファイル/40KB]参考様式1-3 [Wordファイル/85KB]参考様式1-3記入例 [Wordファイル/89KB]参考様式1-3記入例 [PDFファイル/164KB]
管理者経歴書(訪問看護)参考様式2 [PDFファイル/88KB]参考様式2 [Wordファイル/46KB]参考様式2記入例 [Wordファイル/45KB]参考様式2記入例 [PDFファイル/97KB]
訪問リハビリテーション事業所従事者一覧-参考様式 [PDFファイル/55KB]参考様式 [Excelファイル/28KB]
平面図-参考様式3 [PDFファイル/17KB]参考様式3 [Wordファイル/25KB]参考様式3 記入例[Wordファイル/35KB]参考様式3記入例 [PDFファイル/52KB]
設備・備品等一覧表-参考様式5 [PDFファイル/26KB]参考様式5 [Wordファイル/31KB] 参考様式5記入例 [Wordファイル/37KB]参考様式5記入例 [PDFファイル/140KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要-参考様式6 [PDFファイル/25KB]参考様式6 [Wordファイル/30KB]参考様式6記入例 [Wordファイル/34KB]参考様式6記入例 [PDFファイル/98KB]
実務経験証明書(サービス提供責任者)-参考様式7-1 [PDFファイル/19KB]参考様式7-1 [Wordファイル/27KB]
出張所設置に係る誓約書--出張所設置誓約書 [Wordファイル/47KB]
誓約書(居宅サービス・介護予防サービス)【新規申請】参考様式9-1 [PDFファイル/37KB]参考様式9-1 [Wordファイル/35KB]
組織体制図参考資料1 [Wordファイル/42KB]参考資料1 [PDFファイル/130KB]

事前協議様式等

様式Word様式Pdf
通所介護事業計画書

協議様式1[Wordファイル/51KB]

協議様式1 [PDFファイル/165KB]
通所介護事業企画書

協議様式2[Wordファイル/37KB]

協議様式2[PDFファイル/107KB]

通所介護施設整備チェックリスト協議様式3 [Wordファイル/67KB]協議様式3 [PDFファイル/194KB]
市町村開発許可担当課及び建築確認担当課との協議記録協議様式4 [Wordファイル/29KB]協議様式4 [PDFファイル/65KB]
消防署との協議記録協議様式5 [Wordファイル/29KB]協議様式5 [PDFファイル/57KB]
特定施設入居者生活介護事業計画書協議様式6 [Wordファイル/54KB]協議様式6 [PDFファイル/211KB]
特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト協議様式7 [Wordファイル/71KB]協議様式7 [PDFファイル/278KB]
市町村の意見書意見書様式 [Wordファイル/31KB]意見書様式 [PDFファイル/83KB]
市町村との協議記録協議様式8 [Wordファイル/29KB]協議様式8 [PDFファイル/44KB]
市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録協議様式9 [Wordファイル/30KB]協議様式9 [PDFファイル/52KB]
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書協議様式10 [Wordファイル/59KB]協議様式10 [PDFファイル/204KB]
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト協議様式11 [Wordファイル/115KB]協議様式11 [PDFファイル/383KB]

老人福祉法に関する届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてをご参照ください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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