新規指定様式集

更新日:平成28年5月13日

介護保険に関する事業者指定申請の手引き及び申請様式について、PDF形式及びWORD形式で提供しています。また、事業運営で必要な様式(重要事項説明書等)については、様式ライブラリーで提供されていますので、そちらをご参照下さい。
 なお、初めて介護保険事業所の指定を受けられる法人は、業務管理体制の整備に関する届出を提出する必要があります。届出様式については介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出についてをご参照下さい。

新規指定様式集

お知らせ

平成27年5月以降の指定申請様式について(体制状況一覧表)(New)
福祉用具専門相談員の要件変更について(New)
新規指定申請に係る居宅サービス事業者等の管理者の兼務について
株式会社等営利法人、特定非営利活動法人の定款の目的欄への事業名の記載について  [PDFファイル/70KB] 

指定申請書類一式

 新規に事業者指定申請をする場合は、まず下表の「指定申請書類一式」をダウンロードして、申請の手続き、申請書類記載例等をご確認ください。
 なお、新規申請・事前協議のスケジュールは、新規申請スケジュールをご覧ください。

(注)健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された医病院・診療所、薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされていますので、保健医療機関・保健薬局の皆さまへをご覧ください。

訪問介護・介護予防訪問介護

指定申請書類一式 [PDFファイル/1.41MB]2016年3月11日更新
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護指定申請書類一式 [PDFファイル/793KB]2016年1月6日更新
訪問看護・介護予防訪問看護指定申請書類一式 [PDFファイル/891KB]2016年1月6日更新
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与指定申請書類一式 [PDFファイル/675KB]2016年1月6日更新
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売指定申請書類一式 [PDFファイル/646KB]2016年1月6日更新
訪問看護ステーションにおける居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導指定申請書類一式 [PDFファイル/487KB]2016年1月6日更新
居宅介護支援指定申請書類一式 [PDFファイル/834KB]2016年1月6日更新

以下のサービスについては、事前協議が必要ですので、事前協議書類一式をご覧ください。

通所介護・介護予防通所介護事前協議書類一式 [PDFファイル/273KB]2016年1月6日更新
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事前協議書類一式 [PDFファイル/335KB]2012年1月10日更新
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事前協議書類一式 [PDFファイル/452KB]2012年1月10日更新

申請書様式等

PdfWord更新日
指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・
介護保険施設・指定介護予防サービス事業者(開設許可)申請書
様式第1号 [PDFファイル/106KB]様式第1号 [Wordファイル/116KB]2016年1月6日
訪問介護・介護予防訪問介護付表1  [PDFファイル/77KB]付表1  [Wordファイル/60KB]2010年4月12日
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護付表2 [PDFファイル/78KB]付表2 [Wordファイル/147KB]2006年3月31日
訪問看護・介護予防訪問看護事業者付表3 [PDFファイル/83KB]付表3 [Wordファイル/56KB]2006年3月31日
訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合付表3-2  [PDFファイル/42KB]付表3-2 [Wordファイル/91KB]2009年9月30日
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション付表4 [PDFファイル/18KB]付表4 [Wordファイル/51KB]2006年3月31日
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導付表5 [PDFファイル/77KB]付表5 [Wordファイル/51KB]2009年9月30日
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業を事業所所在地以外の場で一部実施する場合付表5-2 [PDFファイル/40KB]付表5-2 [Wordファイル/35KB]2009年11月11日
通所介護・介護予防通所介護付表6 [PDFファイル/91KB]付表6 [Wordファイル/73KB]2011年5月31日
通所介護・介護予防通所介護(2単位目以降)付表6別紙 [PDFファイル/20KB]付表6別紙 [Wordファイル/64KB]2006年3月31日
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(病院・診療所・介護老人保健施設)付表7 [PDFファイル/95KB]付表7 [Wordファイル/73KB]2006年3月31日
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(病院・診療所・介護老人保健施設 2単位目以降)付表7別紙 [PDFファイル/57KB]付表7別紙 [PDFファイル/57KB]2006年3月31日
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)付表8-1 [PDFファイル/18KB]付表8-1 [Wordファイル/59KB]2006年3月31日
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(空床利用型、併設事業所型)付表8-2 [PDFファイル/20KB]付表8-2 [Wordファイル/72KB]2006年3月31日
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護付表9 [PDFファイル/105KB]付表9 [Wordファイル/59KB]2009年11月11日
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売付表10  [PDFファイル/64KB]付表10 [Wordファイル/21KB]2012年8月23日
特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護付表11 [PDFファイル/77KB]付表11  [Wordファイル/26KB]2006年3月31日
 付表11関係参考様式 [PDFファイル/39KB]付表11関係参考様式 [Wordファイル/56KB]2009年9月30日
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与付表12  [PDFファイル/73KB]付表12  [Wordファイル/25KB]2012年8月23日
指定居宅介護支援付表13  [PDFファイル/60KB]付表13  [Wordファイル/22KB]2006年7月17日
  付表13別紙 [PDFファイル/43KB]付表13別紙 [Wordファイル/21KB]2006年3月31日

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

訪問介護参考様式8-11 [Excelファイル/17KB]参考様式8-61  [Excelファイル/16KB]2015年3月24日 
訪問入浴介護参考様式8-12  [Excelファイル/16KB]参考様式8-62 [Excelファイル/16KB]2015年3月24日
訪問看護参考様式8-13 [Excelファイル/17KB]参考様式8-63 [Excelファイル/16KB]2015年3月24日
通所介護参考様式8-15 [Excelファイル/20KB]参考様式8-65 [Excelファイル/19KB]2015年3月24日
福祉用具貸与--
短期入所生活介護参考様式8-21 [Excelファイル/20KB]参考様式8-24 [Excelファイル/20KB]2015年3月24日
特定施設入居者生活介護参考様式8-33 [Excelファイル/21KB]参考様式8-35 [Excelファイル/18KB]2015年3月24日
居宅介護支援参考様式8-43 [Excelファイル/15KB]-2015年3月24日

その他の加算届出に係る別紙の様式については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出からダウンロードしてください。

 

運営規定記入例

訪問介護・介護予防訪問介護

運営規程記入例 [Wordファイル/61KB]

2016年1月6日

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護運営規程記入例 [Wordファイル/53KB]

2016年1月6日 

訪問看護・介護予防訪問看護運営規程記入例 [Wordファイル/64KB]

2016年1月6日

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与運営規程記入例 [Wordファイル/54KB]

2016年1月6日

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売運営規程記入例 [Wordファイル/54KB]

2016年1月6日 

居宅介護支援運営規程記入例 [Wordファイル/28KB]2016年1月6日
訪問看護ステーションにおける居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導運営規定記入例 [Wordファイル/58KB]

2016年5月13日

通所介護・介護予防通所介護運営規程記入例 [Wordファイル/57KB]

2016年1月6日 

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション準備中
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護準備中
短期入所療養介護準備中
特定施設入所者生活介護準備中

参考様式

PDF WORD 更新日
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (訪問系)

参考様式1-1  [PDFファイル/45KB]

(訪問介護記入例)  [PDFファイル/75KB]

参考様式1-1 [Wordファイル/71KB]2014年11月27日
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所系)

参考様式1-2 [PDFファイル/62KB]

(通所介護記入例) [PDFファイル/143KB]

参考様式1-2  [Wordファイル/101KB]2014年11月27日
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(訪問看護ステーション)
(特定施設入居者生活介護)

参考様式1-3 [PDFファイル/40KB]参考様式1-3 [Wordファイル/85KB]2007
10/17
経歴書-参考様式2  [PDFファイル/45KB]参考様式2 [Wordファイル/46KB]2008
09/04
平面図-参考様式3 [PDFファイル/17KB]参考様式3 [Wordファイル/25KB]2003
04/25
設備・備品等一覧表-参考様式5 [PDFファイル/26KB]参考様式5 [Wordファイル/31KB] 2006
03/31
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要-参考様式6 [PDFファイル/25KB]参考様式6 [Wordファイル/30KB]2003
04/25
実務経験証明書(サービス提供責任者)-参考様式7-1 [PDFファイル/19KB]参考様式7-1 [Wordファイル/27KB]2005
01/31
出張所設置に係る誓約書--出張所設置誓約書 [Wordファイル/47KB]2009
09/30
誓約書(居宅サービス・介護予防サービス)【新規申請】参考様式9-1 [PDFファイル/37KB]参考様式9-1 [Wordファイル/35KB]2014年11月27日
 (居宅介護支援事業所)【新規申請】参考様式9-2 [PDFファイル/24KB]参考様式9-2 [Wordファイル/34KB]2014年11月27日
役員名簿-参考様式10 [PDFファイル/50KB]参考様式10 [Wordファイル/69KB]2006

その他届出様式

老人居宅生活支援事業開始届老人居宅生活支援事業開始届 [PDFファイル/79KB]老人居宅生活支援事業開始届 [Wordファイル/40KB]2016
3/11
老人居宅生活支援事業変更届老人居宅生活支援事業変更届 [PDFファイル/59KB]老人居宅生活支援事業変更届 [Wordファイル/38KB]2016
3/11
老人居宅生活支援事業廃止・休止届老人居宅生活支援事業廃止・休止届 [PDFファイル/52KB]老人居宅生活支援事業廃止・休止届 [Wordファイル/37KB]2016
3/11
老人デイサービスセンター等の設置届老人デイサービスセンター等設置届 [PDFファイル/96KB]老人デイサービスセンター等設置届 [Wordファイル/35KB]2016
3/11
老人デイサービス等変更届老人デイサービスセンター等変更届 [PDFファイル/58KB]老人デイサービスセンター等変更届 [Wordファイル/38KB]2016
3/11
老人デイサービス等の廃止・休止届老人デイサービスセンター等廃止・休止届 [PDFファイル/60KB]老人デイサービスセンター等廃止・休止届 [Wordファイル/38KB]2016
3/11
指定を不要とする旨の申出書様式第2号 [PDFファイル/32KB]様式第2号 [Wordファイル/42KB]2009
11/11

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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