様式ライブラリー


事業者様式ライブラリー

利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。
掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

1.重要事項説明書モデル様式    

「重要事項説明書」は、利用者に対して適切なサービスを提供するため、サービス提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用者がサービスを選択するために必要な事項を説明するためのものです。

注:平成26年4月1日からの消費税率改定に伴う所定単位の変更は反映しておりませんので、本様式を使用する場合は正しい表記に変更してください

      重要事項説明書修正履歴 (最終更新:平成25年7月23日) 

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護 [Wordファイル/211KB] [PDFファイル/556KB]
介護予防訪問介護 [Wordファイル/196KB] [PDFファイル/525KB]
訪問入浴介護 [Wordファイル/164KB] [PDFファイル/394KB]
介護予防訪問入浴介護 [Wordファイル/165KB] [PDFファイル/393KB]
訪問看護[Wordファイル/219KB] [PDFファイル/540KB]
介護予防訪問看護 [Wordファイル/201KB] [PDFファイル/496KB]
訪問リハビリテーション[Wordファイル/139KB][PDFファイル/377KB]
介護予防訪問リハビリテーション[Wordファイル/143KB][PDFファイル/382KB]
居宅療養管理指導[Wordファイル/166KB] [PDFファイル/415KB]
介護予防居宅療養管理指導[Wordファイル/163KB][PDFファイル/420KB]
通所介護 [Wordファイル/223KB] [PDFファイル/515KB]
介護予防通所介護[Wordファイル/184KB][PDFファイル/464KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/229KB][PDFファイル/547KB]
介護予防通所リハビリテーション[Wordファイル/182KB] [PDFファイル/448KB]
福祉用具貸与 [Wordファイル/141KB][PDFファイル/363KB]
介護予防福祉用具貸与 [Wordファイル/143KB] [PDFファイル/365KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/134KB][PDFファイル/334KB]
特定介護予防福祉用具販売 [Wordファイル/128KB] [PDFファイル/326KB]
居宅介護支援[Wordファイル/146KB] [PDFファイル/355KB]

2.各種自主点検表様式   

この自主点検表は、居宅サービス事業者及び居宅介護支援事業者の皆様が事業を運営するにあたり、最低限遵守しなければならない事項等を記載しています。居宅介護支援事業者の皆様については、厚生労働省が定めた「基準」、居宅サービス事業者の皆様(政令市・中核市除く)については、「大阪府条例」を遵守していただきます。定期的に本表を活用し、その事業運営状況の適否を、自主的に点検していただきますようお願いします。

注:平成26年4月1日からの消費税率改定に伴う所定単位の変更は反映しておりませんので、本様式を使用する場合は正しい表記に変更してください

各種自主点検表様式更新履歴 (最終更新:平成25年10月18日)

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護 [Wordファイル/445KB]   [PDFファイル/934KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/328KB][PDFファイル/273KB]
訪問看護 [Wordファイル/432KB] [PDFファイル/296KB]
通所介護[Wordファイル/455KB][PDFファイル/920KB]
通所リハビリテーション [Wordファイル/487KB] [PDFファイル/324KB]
短期入所生活介護(単独・従来型)[Wordファイル/512KB][PDFファイル/517KB]
短期入所生活介護(単独・ユニット型) [Wordファイル/547KB] [PDFファイル/529KB]
特定施設入居者生活介護 [Wordファイル/348KB] [PDFファイル/786KB]
福祉用具貸与 [Wordファイル/332KB] [PDFファイル/816KB]
特定福祉用具販売 [Wordファイル/252KB][PDFファイル/613KB]
居宅介護支援[Wordファイル/358KB] [PDFファイル/729KB]
勤務体制一覧表 [Wordファイル/193KB] [PDFファイル/278KB]
 

訪問入浴介護・訪問看護・通所リハビリテーション・短期入所生活介護(単独・従来型)・短期入所生活介護(単独・ユニット型)サービスについては、平成24年4月報酬改定以前に作成したものです。

3.サービス評価様式

利用者が求めるサービスの水準を把握し、質の高いサービスを提供するために事業者自らが行っているサービスを分析し、改善すべき課題を認識し、改善するための契機として、定期的にご活用ください。

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護・訪問看護用[Wordファイル/155KB][PDFファイル/216KB]
通所介護・通所リハビリテーション用[Wordファイル/164KB][PDFファイル/208KB]
福祉用具貸与用[Wordファイル/117KB] [PDFファイル/159KB]

4.各種記録モデル様式

サービス提供にあたって使用する、利用者状況記録、介護計画、訪問記録等のモデル様式です。

利用者状況記録

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/125KB][PDFファイル/275KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/115KB][PDFファイル/192KB]
訪問看護[Wordファイル/165KB][PDFファイル/208KB]
通所介護[Wordファイル/131KB][PDFファイル/217KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/196KB][PDFファイル/242KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/106KB][PDFファイル/186KB]

介護計画

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護計画[Wordファイル/104KB][PDFファイル/76KB]
通所介護計画[Wordファイル/92KB][PDFファイル/96KB]

訪問確認簿

種別Word型式PDF型式
利用者用[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/16KB]
事業者用[Wordファイル/36KB] [PDFファイル/20KB]

介護予防サービス実施報告書等

種別Excel・Word型式PDF型式
介護予防サービス実施状況報告書(訪問介護)[Excelファイル/30KB][PDFファイル/30KB]
介護予防サービス実施状況報告書(通所介護)[Excelファイル/37KB][PDFファイル/34KB]
モニタリング結果報告書(訪問介護)[Wordファイル/68KB] [PDFファイル/116KB]
モニタリング結果報告書(通所介護)[Wordファイル/73KB][PDFファイル/126KB]

業務日誌

事業種別Word型式PDF型式
通所介護[Wordファイル/69KB][PDFファイル/91KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/68KB][PDFファイル/82KB]
特定施設入居者生活介護[Wordファイル/164KB] [PDFファイル/136KB]

特定事業所集中減算  →詳細はこちら

種別Excel型式PDF型式
特定事業所集中減算チェックシート(提出用兼保存用) [Excelファイル/47KB]    [PDFファイル/111KB]
特定事業所集中減算チェックシート(記入例)  [Excelファイル/67KB]  [PDFファイル/203KB]

通所介護・通所リハビリテーション事業所利用者実績表

          種別                   

   Excel型式     

   PDF型式       

通所介護年間利用者のべ人数集計表・利用者実績表

 [Excelファイル/229KB][PDFファイル/478KB]   
通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表・利用者実績表 [Excelファイル/227KB][PDFファイル/504KB]

その他の様式例

種別Excel・Word型式PDF型式
利用申込(相談)受付票[Wordファイル/53KB][PDFファイル/64KB]
居宅サービス計画の同意書[Wordファイル/34KB][PDFファイル/41KB]
居宅サービス計画の交付書兼受領書[Wordファイル/34KB][PDFファイル/33KB]
苦情(相談)対応記録[Wordファイル/49KB][PDFファイル/66KB]
事故・ひやりはっと報告書[Wordファイル/54KB][PDFファイル/69KB]
保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)[Wordファイル/51KB][PDFファイル/95KB]
福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)[Wordファイル/39KB][PDFファイル/45KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書[Wordファイル/36KB][PDFファイル/55KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録[Wordファイル/33KB][PDFファイル/28KB]
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)[Excelファイル/45KB][PDFファイル/64KB]

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

ここまで本文です。