様式ライブラリー

更新日:2022年10月25日

事業者様式ライブラリー

利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。
掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

1.運営規程記入例  /  2.重要事項説明書モデル様式  /  3.自主点検表様式

4.各種記録モデル様式  /  5.その他の様式例

1.運営規程記入例

介護サービスごとの運営規程の記入例を掲載しています。

運営規程記入例修正履歴(最終更新:令和2年6月2日)

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/57KB][PDFファイル/139KB]
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護[Wordファイル/53KB][PDFファイル/240KB]
訪問看護・介護予防訪問看護[Wordファイル/64KB][PDFファイル/268KB]
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与[Wordファイル/56KB][PDFファイル/275KB]
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売[Wordファイル/54KB][PDFファイル/246KB]
通所介護[Wordファイル/57KB][PDFファイル/142KB]
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション[Wordファイル/58KB][PDFファイル/236KB]
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導[Wordファイル/61KB][PDFファイル/271KB]
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション[Wordファイル/56KB][PDFファイル/275KB]
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護[Wordファイル/63KB][PDFファイル/326KB]
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護[Wordファイル/62KB][PDFファイル/300KB]

2.重要事項説明書モデル様式   

「重要事項説明書」は、利用者に対して適切なサービスを提供するため、サービス提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用者がサービスを選択するために必要な事項を説明するためのものです。

※様式は現在修正中です。報酬改定に伴う改正内容等については、下記モデル様式をもとに、事業所において適宜修正のうえご活用ください。

 重要事項説明書修正履歴 (最終更新:平成27年10月15日) 

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/208KB][PDFファイル/362KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/159KB][PDFファイル/262KB]
介護予防訪問入浴介護[Wordファイル/159KB][PDFファイル/260KB]
訪問看護[Wordファイル/217KB][PDFファイル/326KB]
介護予防訪問看護[Wordファイル/202KB][PDFファイル/311KB]
訪問リハビリテーション[Wordファイル/140KB][PDFファイル/269KB]
介護予防訪問リハビリテーション[Wordファイル/139KB][PDFファイル/261KB]
居宅療養管理指導[Wordファイル/163KB][PDFファイル/278KB]
介護予防居宅療養管理指導[Wordファイル/162KB][PDFファイル/275KB]
通所介護[Wordファイル/219KB][PDFファイル/538KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/232KB][PDFファイル/327KB]
介護予防通所リハビリテーション[Wordファイル/182KB][PDFファイル/289KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/141KB][PDFファイル/363KB]
介護予防福祉用具貸与[Wordファイル/144KB][PDFファイル/365KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/134KB][PDFファイル/334KB]
特定介護予防福祉用具販売[Wordファイル/128KB][PDFファイル/326KB]

3.自主点検表様式

この自主点検表様式は、居宅サービス事業者等の皆様が事業を運営するにあたり、最低限遵守しなければならない事項等を記載しています。
定期的に本様式を活用し、事業運営状況の適否を自主的に点検していただきますようお願いします。

自主点検表様式修正履歴 (最終更新:令和4年10月25日) 

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/147KB][PDFファイル/918KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/282KB][PDFファイル/694KB]
訪問看護[Wordファイル/357KB][PDFファイル/785KB]
訪問リハビリテーション[Wordファイル/309KB][PDFファイル/725KB]
居宅療養管理指導[Wordファイル/71KB][PDFファイル/881KB]
通所介護[Wordファイル/388KB][PDFファイル/871KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/388KB][PDFファイル/919KB]
短期入所生活介護(従来型・単独型)[Wordファイル/106KB][PDFファイル/1021KB]
短期入所生活介護(従来型・併設型)[Wordファイル/108KB][PDFファイル/1.01MB]
短期入所生活介護(ユニット型・単独型)[Wordファイル/106KB][PDFファイル/1.02MB]
短期入所生活介護(ユニット型・併設型)[Wordファイル/108KB][PDFファイル/1.03MB]
特定施設入居者生活介護[Wordファイル/409KB][PDFファイル/893KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/374KB][PDFファイル/834KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/305KB][PDFファイル/728KB]

.各種記録モデル様式

サービス提供にあたって使用する、利用者状況記録、介護計画、訪問記録等のモデル様式です。

4−1 利用者状況記録

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護[Wordファイル/125KB][PDFファイル/275KB]
訪問入浴介護[Wordファイル/115KB][PDFファイル/192KB]
訪問看護[Wordファイル/165KB][PDFファイル/208KB]
通所介護[Wordファイル/131KB][PDFファイル/217KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/196KB][PDFファイル/242KB]
特定福祉用具販売[Wordファイル/106KB][PDFファイル/186KB]

4−2 介護計画

事業種別Word型式PDF型式
訪問介護計画[Wordファイル/104KB][PDFファイル/76KB]
通所介護計画[Wordファイル/92KB][PDFファイル/96KB]

4−3 訪問確認簿

種別Word型式PDF型式
利用者用[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/16KB]
事業者用[Wordファイル/36KB] [PDFファイル/20KB]

4−4 業務日誌

事業種別Word型式PDF型式
通所介護[Wordファイル/69KB][PDFファイル/91KB]
通所リハビリテーション[Wordファイル/68KB][PDFファイル/82KB]
特定施設入居者生活介護[Wordファイル/164KB] [PDFファイル/136KB]

4−5 通所介護・通所リハビリテーション事業所利用者実績表(算定区分確認表)

種別

Excel型式

PDF型式

通所介護年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表

[Excelファイル/227KB][PDFファイル/681KB]
通所リハビリテーション年間利用者のべ人数集計表(算定区分確認表)・利用者実績表[Excelファイル/276KB]

[PDFファイル/746KB]

5.その他の様式例

種別Word・Excel型式PDF型式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/71KB][PDFファイル/93KB]
利用申込(相談)受付票[Wordファイル/53KB][PDFファイル/64KB]
居宅サービス計画の同意書[Wordファイル/33KB][PDFファイル/78KB]

居宅サービス計画の交付書兼受領書

[Wordファイル/34KB][PDFファイル/75KB]
苦情(相談)対応記録[Wordファイル/49KB][PDFファイル/66KB]
事故・ひやりはっと報告書[Wordファイル/54KB][PDFファイル/69KB]
保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)[Wordファイル/51KB][PDFファイル/95KB]
福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)[Wordファイル/39KB][PDFファイル/45KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書[Wordファイル/36KB][PDFファイル/55KB]
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録[Wordファイル/33KB][PDFファイル/28KB]

 

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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