様式5 記入例および様式

更新日:令和3年6月1日

記入例

 

レシート1

レシート2

<記入のポイント>
複数店舗分の備品をまとめて購入したことにより、領収書、レシート等を店舗分ごとにわけられない場合は、様式5−1、様式5−2及び申立書をご提出ください。
・様式5−1には、領収書、レシート等の原本を貼付け、1店舗目用としてください。
・様式5−2には、領収書、レシート等のコピーを貼付け、2店舗目用としてください。
 3店舗以上ある場合は、店舗数分の様式5−2をご用意ください。
・申立書に、領収書、レシート等の購入費用のうち、各店舗でどの備品に、いくらの費用がかかったかをご記入ください。

領収書、レシート等の台紙(様式5−1、5−2)

様式5−1 領収書、レシート等の台紙【原本用】 [PDFファイル/253KB]
様式5−2 領収書、レシート等の台紙【コピー用】 [PDFファイル/255KB]
購入費用のわかる領収書、レシート等に係る申立書 [PDFファイル/284KB]

領収書、レシート等がない場合

購入先に領収書の再発行が可能か確認してください。
領収書の再発行ができない場合、領収書、レシート等がない理由(紛失等)を記した申立書(様式は問いません)を作成し、以下2点を同封のうえご郵送ください。
1、発注の事実が分かるもの(発注書、注文履歴、納品書等)
2、支払いをした事実が分かるもの(カードの利用明細、銀行の振込み記録等)

このページの作成所属
商工労働部 協力金推進室 総務・企画グループ

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