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審査請求に必要な様式等
審査請求に必要な様式等（参考様式）
| 書類名 | ダウンロード |
|---|---|
| 審査請求書 正副2通（同じ書類を各1通） |  審査請求書（ワード：76KB）  審査請求書（PDF：75KB） |
| 委任状 1通（代理人がいる場合のみ） | 委任状（ワード：38KB） 委任状（PDF：36KB） |
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審査請求書類の送付先について 1通 （代理人の勤務先に書類の送付を希望される場合のみ） |
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| 添付書類 正副2通 | 処分内容がわかる決定通知書の写し等がある場合 |
| 運転免許書やマイナンバーカード等の身分証明書の写し | 提出の求めがあった場合のみ |
審査請求書の記載方法
参考様式の番号に沿って、審査請求書の記載方法を説明したものです。
ご不明な点がありましたら、大阪府介護保険審査会へお問合せください。
審査請求書類の送付先について（記入例）
勤務先に書類の送付を希望する場合
審査請求書類の送付先について（ワード：16KB）
審査請求書類の送付先について（PDF：27KB）
その他審査請求後に変更があった際の様式等
| 理由 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|
| 審査請求人が転居した場合（代理人がいる場合は不要） | ||
| 審査請求の理由がなくなった（審査請求を取り下げる）場合 |