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四條畷保健所において、結核定期病状報告依頼書（※1、以下「依頼書」という。）を誤送付する事案が発生しました。このような事態を招いたことを深くお詫びいたしますとともに、今後再発防止に取り組んでまいります。
（※1）結核登録者のうち医療費公費負担制度等により病状把握の困難な者について、医療機関等から結核登録者の病状等を把握するために用いる書類
1 流出した情報（1名分）
結核患者の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、受診検査内容、受診日
2 事案の経緯
〇令和8年6月23日（火曜日）
・四條畷保健所から、対象となる結核患者1名について、医療機関あてに依頼書を発送した。
〇令和8年6月26日（金曜日）
・医療機関Xから、医療機関Yあての依頼書（1名分）が届いたとの連絡があった。
・発送担当者が控えとして保管していた依頼書の宛先を確認したところ、本来の送付先である医療機関Yではなく、名称の似た医療機関Xへ依頼書を送付したことに気づいた。
・医療機関Xに対し、誤送付した依頼書を四條畷保健所へ返送するよう依頼した。
・当該結核患者1名に対して、電話で経緯を説明し、対面での謝罪を申し出たが、本人からは電話での謝罪で十分であるとの了承をいただいた。
〇令和8年6月29日（月曜日）
・誤送付した依頼書を医療機関Xより回収した。
3 流出の原因
〇医療機関Yの住所をインターネットで検索する際に、誤って名称の似た医療機関Xを検索し、宛名と住所を封筒に記載した。
〇発送作業は2名で行っていたが、依頼書に記載の医療機関名と封筒の宛先が異なっていることに気付かなかった。
4 再発防止策
〇送付先の医療機関の住所は、インターネットではなく、必ず結核登録票（※2）の発生届等で確認することを徹底する。
〇発送作業では、封筒と依頼書の宛先に相違がないことを、発送作業を担当する2名に加え、対象患者を担当する別の職員も最終確認し、誤送付の防止を徹底する。
（※2）保健所が結核患者及び結核回復者の情報を管理するために作成する帳票
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