理学療法士・作業療法士課程

更新日:2022年1月12日

変更承認申請

学則(修業年限,教育課程,入学定員又は入所定員)

A

校舎の各室の用途及び面積並びに建物の配置図及び平面図

B

実習施設 

C

変更する6月前までに提出してください。

 

申請書類及び添付書類一覧

A

B

C

作成例

変更承認申請書

様式 [Excelファイル/12KB]

変更理由書

変更について法人の決定を確認できる書類(議事録の写し等)

学則の新旧対照表

様式 [Excelファイル/16KB]

新学則(案)全文

校舎各室の用途及び面積新旧対照表

養成所周辺の地図(校舎移転の場合に限る。)

校舎の新配置図(新部分は赤で囲み表示すること。)

校舎の新平面図(新部分は赤で囲み表示すること。)

10

実習施設の新旧対照表

様式 [Excelファイル/17KB]

11

実習施設承諾書

様式 [Excelファイル/18KB]

12

実習施設承諾書【見学実習のみ受入の施設用】

様式 [Excelファイル/18KB]

13

実習施設に関する概況書(調書)

様式 [Excelファイル/16KB] ※1

14

実習施設及び実習指導者一覧表

様式 [Excelファイル/21KB] ※1 ※2

15

申立書

様式 [Wordファイル/24KB] ※1

16

その他変更事項を確認できる書類

17

実習施設チェックリスト

様式 [Excelファイル/14KB]
18

送付状

様式 [Wordファイル/17KB]

※1 この様式は、令和2年4月1日以降の入学生が実習を行う施設の変更承認申請の際に使用してください。
 
※2 申請時点で講習会の受講が済んでいない指導者の修了書の写しは、実習開始日までに旧一覧表(指導者修了済講習会の番号追記前)1部、新一覧表(講習会の修了番号追記し、変更箇所に下線を引いた)1部の 計部 とともにご提出ください。

変更届

学則(修業年限,教育課程,入学定員又は入所定員以外)

D

法人名称及び主たる事務所の所在地名称位置教員の氏名、履歴及び担当科目並びに専任又は兼任の別実習指導者の氏名及び履歴その他

E

主たる臨床実習施設

F

変更後、1月以内に届出してください。

 

届出書類及び添付書類一覧

D

E

F

作成例

変更届出書

様式 [Excelファイル/12KB]

変更届出書(主たる臨床実習施設)

様式 [Excelファイル/12KB]

変更理由書

変更について法人の決定を確認できる書類(議事録の写し等)

学則の新旧対照表

様式 [Excelファイル/16KB]

新学則全文

校舎各室の用途及び面積新旧対照表

様式 [Excelファイル/12KB]

主たる臨床実習施設に関する調書

様式 [Excelファイル/16KB]

実習施設及び実習指導者一覧表 ※3

様式 [Excelファイル/21KB] ※3
10

専任教員に関する調書

様式 [PDFファイル/154KB]
11

その他変更事項を確認できる書類 ※4

12

送付状

様式 [Wordファイル/17KB]

※3 臨床実習施設指導者の変更届出時は、旧一覧表1部、新一覧表1部の  をご提出ください。
※4 臨床実習施設指導者の変更届出時は、旧実習施設承諾書1部、新実習施設承諾書1部の  をご提出ください。

指定・指定取消しの申請

準備中

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室保健医療企画課 医事グループ

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