監察医事務所における解剖器具の残置事案の発生について

　大阪府監察医事務所（以下「監察医事務所」という。）（※1）において、行政解剖時に使用した解剖器具をご遺体の体内に残置したままになっていたことが判明しました。

　このような事態を招いたことを深くお詫び申し上げますとともに、今後、再発防止に取り組んでまいります。

（※1）監察医事務所では、死体解剖保存法（昭和24年法律第204号）第8条に基づき、公衆衛生の向上を目的に、大阪市内を対象としてご遺体の検案等を実施している。検案のみでは死因が不明な場合は、必要に応じてご遺体のCT撮影や解剖を行うなど、死因究明に取り組んでいる。

1.事案の経過

○令和6年12月14日（土曜日）

・監察医が当該ご遺体の行政解剖を実施。ご遺族が不明であったため、所轄警察署へ搬送し、同署内で安置。

○令和6年12月18日（水曜日）

・他のご遺体の行政解剖を実施する際、止血鉗子（※2）1丁を紛失していることが判明。

・15日から17日までの間は監察医事務所において解剖が行われなかったため、器具の紛失は、14日に行った解剖時に発生した可能性が高いと推測し、当該ご遺体を安置している所轄警察署へ連絡。

○令和6年12月19日（木曜日）

・ご遺体を所轄警察署から監察医事務所に搬送し、CT撮影を行った結果、体内に解剖器具が残置されていることが判明。ご遺体の縫合部分を抜糸し解剖器具を取り出したうえで、再度縫合。

○令和6年12月25日（水曜日）

・ご遺族に連絡がつき、ご遺族に電話で経緯説明及び謝罪を行い、了承を得た。

（※2）止血鉗子（しけつかんし）：手術の際に血管を掴んで、切り口から血が出ないように止めるために使用する器具。

2.原因

・解剖の前後にリストを用いて器具数をチェックすることとしていたが、器具数の確認を怠っていた。

3.再発防止策

・本事案について、非常勤の監察医・解剖助手を含めた監察医事務所の職員に対し、周知を徹底する。

・チェックリストを活用し、解剖前後に解剖器具数の確認をすることを改めて徹底するとともに、毎朝、解剖器具数の確認を行う。

06-6944-6025

zaitakuiryo@gbox.pref.osaka.lg.jp