医療費の償還払い申請

 以下の１から４などの理由のより、一時的に本人が医療に要した費用を支払った場合は、後で払い戻しを受けることが出来ます。

　１　けがや急病等の緊急時に指定を受けていない医療機関で受診した場合
　２　やむを得ない理由で、被爆者健康手帳を持ち合わせておらず、指定された医療機関に提示できなかった場合
　３　現物給付の対象とはならない医療等を受けた場合
　　　（治療用装具の購入、柔道整復施術、あんま、マッサージ、指圧、はり、きゅう、移送等）
　　　※医師の同意がある場合で各種健康保険が適用されるもののみに限る
　４　海外で療養等を受けた場合

１　必要書類等

※申請書の区分

 一般疾病医療費支給申請書 [Wordファイル／35KB]【㊾】は併用する保険等が、健保・国保・退職・生保・介護のとき、

 一部負担金相当額支給申請書 [Wordファイル／43KB]【㊿】は後期高齢者医療に使用する。

≪自己負担分を支払ったとき≫

１　一般の医療費（医科、歯科、薬剤）

　(1)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】

　(2)　健康保険被保険者証（写）、後期高齢者医療被保険者証（写）又は生活保護受給証明書（コピー可）

　　　　※生活保護受給証明書は最終施術日以降に発行されたもの

　(3)　領収書（原本）

　(4)　診療（調剤）報酬明細書（写）

　　　　※歯科及び入院の場合のみ

　(5)　委任状 [Wordファイル／13KB]（本人以外の口座に振り込む場合）

２　介護保険による医療系サービス

　(1)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】

　(2)　介護保険被保険者証（写）

　(3)　領収書（原本）

　(4)　介護給付明細書・サービス利用票等（写）

　(5)  生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　 ※生活保護受給証明書は最終利用日以降に発行されたもの

　(6)　委任状 [Wordファイル／13KB]（本人以外の口座に振り込む場合）

３　治療用装具製作

　(1)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】

　(2)　健康保険被保険者証（写）、後期高齢者医療被保険者証（写）又は生活保護受給証明書（コピー可）

　　　 ※生活保護受給証明書は治療用装具装着日以降に発行されたもの

　(3)　領収書（原本）

　(4)　医師の意見書兼装着証明書（写）

　(5)　保険者の支給決定（振込）通知書（原本）（生保の場合は不要）

　(6)　委任状 [Wordファイル／13KB]（本人以外の口座に振り込む場合）

４　柔道整復施術、あんま、はり、きゅう　

　(1)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】

　(2)　領収書（原本）

　(3)　施術明細書（※保険者への申請書のコピー可）

　(4)　保険者の支給決定（振込）通知書（写）（生保の場合は不要）

　(5)　医師の同意書（コピー可）、柔道整復施術は不要

　(6)　生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　　※生活保護受給証明書は最終施術日以降に発行されたもの

　(7)　委任状 [Wordファイル／15KB]（本人以外の口座に振り込む場合）

　(8)　往療内訳表（写）（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）

　(9)　施術報告書（写）（施術報告書交付料が加算されている場合）

　(10)　１年以上・月１６回以上継続理由・状態記入書（写）（該当者のみ）

≪療養費の受領委任をしたとき≫

１　治療用装具製作

　(1)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】

　(2)　委任状 [Wordファイル／13KB]

　(3)　見積書（原本）（宛名は被爆者あて）

　(4)　請求書（原本）（宛名は被爆者あて）

　(5)　医師の意見書兼装着証明書（写）

  (6)　保険者の支給決定（振込）通知書（写）（生保の場合は不要）

　(7)　生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　　※生活保護受給証明書は治療用装具装着日以降に発行されたもの

２　柔道整復施術※

　(1)　柔道整復施術療養費支給申請書（レセプト）

　(2)　生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　　※生活保護受給証明書は最終施術日以降に発行されたもの

　※柔道整復施術（受領委任）は、大阪府国民健康保険団体連合会が受付・審査を行うため、保健所（または保　健センター、保健福祉センター）では受付せず、提出先は大阪府国民健康保険団体連合会になります。

３　あんま・マッサージ・はり・きゅう等　【令和元年８月施術分まで】

　(1)　療養費支給申請書（あんま・マッサージ用／はり・きゅう用）（レセプト）　

　(2)　一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】

　(3)　医師の同意書（コピー可）

　(4)　施術明細書（保険者への申請書のコピー可）

　(5)　保険者の支給決定（振込）通知書（写）（生保の場合は不要）

　(6)　委任状 [Wordファイル／13KB]

　(7)　生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　　※生活保護受給証明書は最終施術日以降に発行されたもの

　(8)　往療内訳表（写）（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）

　(9)　施術報告書（写）（施術報告書交付料が加算されている場合）

　(10)　１年以上・月１６回以上継続理由・状態記入書（写）（該当者のみ）

※施術明細書において、被爆者からの委任による振込口座の指定があきらかであり、被爆者の自署又は記名押印がなされている場合は、申請書【㊾】または【㊿】、委任状の添付を省略できます。

４　あんま・マッサージ・はり・きゅう等　【令和元年９月施術分以降】※

　(1)　療養費支給申請書（あんま・マッサージ用／はり・きゅう用）（レセプト）

　(2)　医師の同意書（コピー可）

　(3)　施術明細書（保険者への申請書のコピー可）

　(4)　保険者の支給決定（振込）通知書（写）（生保の場合は不要）

　(5)　生活保護受給証明書（コピー可）（生活保護受給者のみ）

　　　※生活保護受給証明書は最終施術日以降に発行されたもの

　(6)　往療内訳表（写）（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）

　(7)　施術報告書（写）（生活保護受給者で施術報告書交付料が加算されている場合）

※令和元年９月施術分以降のはり、きゅう及びあん摩・マッサージ施術（受領委任）は、大阪府国民健康保険団体連合会が受付・審査を行うため、保健所（または保健センター、保健福祉センター）では受付せず、提出先は大阪府国民健康保険団体連合会になります。

２ 窓口