精神保健および精神障害者福祉に関する法律にかかる各種様式等について

更新日:平成26年4月1日

精神保健および精神障害者福祉に関する法律にかかる各種様式等について

各種様式等の取扱いについて

○ ここで掲載している各種様式等は、平成26年4月1日改正後の使用様式です。

○ 平成26年3月31日以前の使用様式等については、大阪府健康医療部保健医療室地域保健課までお問い合わせください。

様式等のデータ

各種届出関係

※医療保護入院にかかる「入院届」「退院届」「定期病状報告書」、および「措置入院者の定期病状報告書」については、大阪府こころの健康総合センターのページをご参照ください。

○ 応急入院届(様式16) word形式 [Wordファイル/43KB] pdf形式 [PDFファイル/45KB]

○ 特定医師による応急入院届(様式17) word形式 [Wordファイル/55KB] pdf形式 [PDFファイル/88KB]

○ 特定医師による医療保護入院届(様式14) word形式 [Wordファイル/61KB] pdf形式 [PDFファイル/96KB]

○ 措置入院に関する診断書(様式21) word形式 [Wordファイル/60KB] pdf形式 [PDFファイル/98KB]

○ 措置入院者の症状消退届(様式12) word形式 [Wordファイル/45KB] pdf形式 [PDFファイル/50KB]

○ 緊急措置入院者の症状消退届(別様式) word形式 [Wordファイル/48KB] pdf形式 [PDFファイル/53KB]

お知らせ(告知)文書関係

○ 任意入院に際してのお知らせ(様式1) word形式[Wordファイル/33KB] pdf形式[PDFファイル/121KB]  (平成26年4月1日更新)

○ 入院継続に際してのお知らせ(様式4) word形式 [Wordファイル/28KB] pdf形式 [PDFファイル/119KB]  (平成26年4月1日更新)

○ 医療保護入院に際してのお知らせ(様式8) word形式 [Wordファイル/29KB] pdf形式 [PDFファイル/119KB]  (平成26年4月1日更新)

○ 応急入院に際してのお知らせ(様式9) word形式 [Wordファイル/29KB] pdf形式 [PDFファイル/119KB]  (平成26年4月1日更新)

○ 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ(様式6) word形式 [Wordファイル/28KB] pdf形式 [PDFファイル/29KB]

○ 隔離を行うに当たってのお知らせ(様式10) word形式 [Wordファイル/28KB] pdf形式 [PDFファイル/39KB]

○ 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ(様式11) word形式 [Wordファイル/28KB] pdf形式 [PDFファイル/28KB]

同意書等関係

○ 任意入院同意書(様式2) word形式 [Wordファイル/28KB] pdf形式 [PDFファイル/22KB]

○ 任意入院継続同意書(様式3) word形式 [Wordファイル/24KB] pdf形式 [PDFファイル/23KB]

○ 医療保護入院同意書(様式例) word形式 [Wordファイル/39KB] pdf形式 [PDFファイル/41KB]

医療保護入院関係

○ 退院支援委員会開催通知(別添様式1) word形式 [Wordファイル/33KB] pdf形式 [PDFファイル/41KB]

○ 退院支援委員会審議記録(別添様式2) word形式 [Wordファイル/36KB] pdf形式 [PDFファイル/30KB]

○ 退院支援委員会開催結果通知(別添様式3) word形式 [Wordファイル/34KB] pdf形式 [PDFファイル/26KB]

○ 市町村同意依頼書 word形式 [Wordファイル/29KB] pdf形式 [PDFファイル/31KB]

○ 入院診療計画書(医療保護入院者用) [PDFファイル/144KB]

○ 児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用) [PDFファイル/676KB]

その他

○ 特定医師による任意入院患者退院制限記録(様式5) word形式 [Wordファイル/54KB] pdf形式 [PDFファイル/88KB]

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 地域支援課

ここまで本文です。