各種様式のダウンロード

更新日:令和元年6月20日

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様式(令和元年5月一部改定)

※以下より各種様式をダウンロードできます。大阪府では国の様式の内容を一部改編しています。

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各種届出関係

医療保護入院者の入院届

  (   [Wordファイル/131KB] ,    [PDFファイル/324KB] )   

   記入上の留意事項 ( [PDFファイル/380KB] )

  ※ 特定医師による医療保護入院届 ( [Wordファイル/62KB] , [PDFファイル/232KB] )

医療保護入院者の定期病状報告書

  (  [Wordファイル/125KB] ,   [PDFファイル/321KB])    

   記入上の留意事項 ( [PDFファイル/360KB] )

医療保護入院者の退院届

  ( [Wordファイル/87KB] ,  [PDFファイル/167KB] ) 

   記入上の留意事項 ( [PDFファイル/195KB] )

■ 医療保護入院者の各種届の送付名簿

  入院届送付名簿  [Excelファイル/24KB] ,  [PDFファイル/131KB]  
    
    送付名簿の使用法  [Wordファイル/53KB] , [PDFファイル/117KB]  

    退院届送付名簿  [Excelファイル/17KB] ,  [PDFファイル/109KB]  定期病状報告送付名簿  [Excelファイル/14KB] ,  [PDFファイル/68KB] 

応急入院届 

  ( [Wordファイル/43KB] , [PDFファイル/111KB]  

   記入上の留意事項 ( [PDFファイル/121KB] )

  特定医師による応急入院届 [Wordファイル/56KB] ,  [PDFファイル/209KB] )

措置入院者の定期病状報告書

  ( [Wordファイル/138KB] ,[PDFファイル/351KB]  )  

   記入上の留意事項 (  [PDFファイル/176KB] )

任意入院者の定期病状報告書 ( [Wordファイル/127KB] ,  [PDFファイル/311KB] )

後送書類名簿 ( [Wordファイル/41KB] , [PDFファイル/74KB])

入退院の届出等における記載の手引き (  [PDFファイル/1.13MB] )

お知らせ(告知文書)関係

○ 任意入院に際してのお知らせ(様式1)   [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/117KB]

○ 入院継続に際してのお知らせ(様式4)   [Wordファイル/28KB]  [PDFファイル/114KB]

○ 医療保護入院に際してのお知らせ(様式8)  [Wordファイル/29KB]   [PDFファイル/129KB]

○ 応急入院に際してのお知らせ(様式9)         [Wordファイル/29KB]  [PDFファイル/129KB]

○ 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ(様式6)  [Wordファイル/25KB]  [PDFファイル/92KB]

○ 隔離を行うに当たってのお知らせ(様式10)  [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/109KB]

○ 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ(様式11)  [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/91KB]

同意書等関係

○ 任意入院同意書(様式2)   [Wordファイル/24KB]  [PDFファイル/78KB]

○ 任意入院継続同意書(様式3)  [Wordファイル/28KB]  [PDFファイル/81KB]

○ 医療保護入院同意書(様式例)  [Wordファイル/39KB]  [PDFファイル/91KB]

 医療保護入院関係等

○ 退院支援委員会開催通知(別添様式1)  [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/83KB]

○ 退院支援委員会審議記録(別添様式2)  [Wordファイル/37KB]  [PDFファイル/70KB]

○ 退院支援委員会開催結果通知(別添様式3)  [Wordファイル/34KB]  [PDFファイル/60KB]

○ 市町村同意依頼書  [Wordファイル/29KB]  [PDFファイル/78KB]

○ 入院診療計画書(医療保護入院者用)  [PDFファイル/144KB]

○ 児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用)  [PDFファイル/676KB]

○ 特定医師による任意入院患者退院制限記録(様式5)  [Wordファイル/55KB]   [PDFファイル/205KB]


措置入院関係様式(令和元年5月一部改訂)

○ 措置入院に関する診断書(様式21)   [Wordファイル/61KB] [PDFファイル/117KB] 

○ 措置入院者の症状消退届(様式12) [Wordファイル/46KB] [PDFファイル/60KB]

○ 緊急措置入院者の症状消退届(別様式) [Wordファイル/47KB]  [PDFファイル/56KB]

問合せ先

 「措置入院関係様式」についての問合せは、大阪府こころの健康総合センター地域支援課(06-6691-2818)まで、

 それ以外の様式の問合せは、大阪府こころの健康総合センター医療審査課(06-6691-2812)まで、お願いします。


このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 医療審査課

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