各種様式のダウンロード

更新日:平成29年7月18日

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様式(平成28年3月改定)

※以下より各種様式をダウンロードできます。「電子カルテ用」は国の様式です。大阪府では内容を一部改良して印刷しています。

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各種届出関係

医療保護入院者の入院届

  (  [Wordファイル/127KB] ,  [Excelファイル/298KB] ,  [PDFファイル/320KB] )  電子カルテ用 ( [Wordファイル/61KB] )

  記入上の留意事項 ( [Wordファイル/102KB] , [PDFファイル/350KB] )

  ※ 特定医師による医療保護入院届 ( [Wordファイル/61KB] , [PDFファイル/96KB] )

医療保護入院者の定期病状報告書

  ( [Wordファイル/119KB] , [Excelファイル/335KB] , [PDFファイル/314KB] )  電子カルテ用 ( [Wordファイル/60KB] )

  記入上の留意事項 ( [Wordファイル/115KB] , [PDFファイル/408KB] )

医療保護入院者の退院届

  ( [Wordファイル/85KB] , [Excelファイル/128KB] , [PDFファイル/167KB] )  電子カルテ用 ( [Wordファイル/49KB] )

  記入上の留意事項 ( [Wordファイル/60KB] , [PDFファイル/176KB] )

応急入院届 

  ( [Wordファイル/43KB] ,  [PDFファイル/45KB]  記入上の留意事項 ( [Wordファイル/30KB] ,  [PDFファイル/47KB] )

  特定医師による応急入院届 ( [Wordファイル/55KB] ,  [PDFファイル/88KB] )

措置入院者の定期病状報告書

  ( [Wordファイル/134KB] , [Excelファイル/375KB] , [PDFファイル/350KB]  )  電子カルテ用 ([Wordファイル/62KB] )

  記入上の留意事項 ( [Wordファイル/38KB] , [PDFファイル/104KB] )

任意入院者の定期病状報告書 ( [Wordファイル/125KB] , [PDFファイル/312KB] )

後送書類名簿 ( [Wordファイル/40KB] , [PDFファイル/74KB] )

入退院の届出等における記載の手引き ([PDFファイル/1.05MB]  …H29.5改訂)

お知らせ(告知文書)関係

○ 任意入院に際してのお知らせ(様式1) [Wordファイル/33KB] [PDFファイル/43KB] 

○ 入院継続に際してのお知らせ(様式4) [Wordファイル/32KB] [PDFファイル/40KB]

○ 医療保護入院に際してのお知らせ(様式8) [Wordファイル/33KB] [PDFファイル/40KB]

○ 応急入院に際してのお知らせ(様式9) [Wordファイル/33KB] [PDFファイル/40KB]

○ 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ(様式6) [Wordファイル/28KB] [PDFファイル/29KB]

○ 隔離を行うに当たってのお知らせ(様式10) [Wordファイル/28KB] [PDFファイル/39KB]

○ 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ(様式11) [Wordファイル/28KB] [PDFファイル/28KB]

同意書等関係

○ 任意入院同意書(様式2)  [Wordファイル/28KB] [PDFファイル/22KB]

○ 任意入院継続同意書(様式3) [Wordファイル/24KB] [PDFファイル/23KB]

○ 医療保護入院同意書(様式例) [Wordファイル/39KB] [PDFファイル/41KB]

 医療保護入院関係等

○ 退院支援委員会開催通知(別添様式1) [Wordファイル/33KB] [PDFファイル/41KB]

○ 退院支援委員会審議記録(別添様式2) [Wordファイル/36KB] [PDFファイル/30KB]

○ 退院支援委員会開催結果通知(別添様式3) [Wordファイル/34KB] [PDFファイル/26KB]

○ 市町村同意依頼書 [Wordファイル/29KB] [PDFファイル/31KB]

○ 入院診療計画書(医療保護入院者用) [PDFファイル/144KB]

○ 児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用) [PDFファイル/676KB]

○ 特定医師による任意入院患者退院制限記録(様式5)  [Wordファイル/54KB] [PDFファイル/88KB]

措置入院関係様式

○ 措置入院に関する診断書(様式21)    [Wordファイル/60KB] [PDFファイル/239KB] 

○ 措置入院者の症状消退届(様式12) [Wordファイル/45KB] [PDFファイル/50KB]

○ 緊急措置入院者の症状消退届(別様式) [Wordファイル/48KB] [PDFファイル/53KB]

問合せ先

 「措置入院関係様式」についての問合せは、大阪府こころの健康総合センター地域支援課(06-6691-2818)まで、

 それ以外の様式の問合せは、大阪府こころの健康総合センター医療審査課(06-6691-2812)まで、お願いします。


このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 医療審査課

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