指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定辞退の届出について

更新日:平成25年9月24日

◆指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合の手続きについて

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書の届出が必要です。

指定の辞退を希望する場合は「指定辞退年月日」の1ヶ月以上(申出日の翌日より30日以上の日)の予告期間を設けて届出が必要です。

保険医療機関、保険薬局、指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者等の「廃止」に伴う届出は「指定自立支援医療機関(精神通院医療)の休止・廃止・再開届出書」を提出してください。

◆提出書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定辞退の申出書

指定の辞退をする場合に提出する書類です。

指定辞退申出書  [PDFファイル/59KB]

*共通の様式です。(病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション等)
  届出内容により、追加で書類を提出いただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

◆添付書類

連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)

連絡表 [PDFファイル/50KB]

◆提出先(問い合わせ先)

大阪府こころの健康総合センター
電話番号 06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)
FAX番号  06-6691-2814
住   所  大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
  お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。 


 

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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