（令和６年４月更新）介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（通所介護）

・連絡票　　[Excelファイル／23KB]

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙２)　　[Excelファイル／57KB]

・

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （別紙１） 
   4/15までの届出の場合　　[Excelファイル／65KB]  
   4/16以降の届出の場合　　[Excelファイル／74KB]

・

・誓約書　　[Excelファイル／33KB]

・連絡票　　[Excelファイル／23KB]

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙２)　　[Excelファイル／57KB]

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・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （別紙１） 

   4/15までの届出の場合　　[Excelファイル／65KB]  

   4/16以降の届出の場合　　[Excelファイル／74KB]

項目

必要書類

事業所の算定区分の確認

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式

（R6.4月以降は延長のみ可）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式[Excelファイル／47KB]

時間延長サービス体制

（1）運営規程
（2）指定に係る記載事項（付表６）

入浴介助加算

（1）平面図（別紙６）　　[Excelファイル／33KB]
（2）入浴介助に関する研修等の実施がわかる書面（運営規程等）

中重度者ケア体制加算

（1）勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）（別紙７）　　[Excelファイル／35KB]
（2）資格者証（写）（看護職員分）

（1）訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

個別機能訓練加算

（1）勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）（別紙７）　　[Excelファイル／35KB]
（2）資格者証（写）（機能訓練指導員分）

Adl維持等加算(申出)

認知症加算

（1）研修修了証(写)
（2）勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）（別紙７）　　[Excelファイル／35KB]

栄養アセスメント・栄養改善体制

（１）勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）（別紙７）　　[Excelファイル／35KB]
（２）資格者証（写）（管理栄養士）
　※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

口腔機能向上加算

（１）勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・従業者全員分で作成）（別紙７）　　[Excelファイル／35KB]
（2）資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分）

サービス提供体制強化加算

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）　　[Excelファイル／36KB]
（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(通所介護)　　[Excelファイル／34KB]

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善