介護給付費算定届出（短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護）

施設等の区分の届出

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

（1）平面図（別紙6）（エクセル：27KB）

（2）療養機能強化型以外の病院等が届出を行う場合は以下も提出が必要

　病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る

　届出書（別紙29-4）（エクセル：34KB）

夜間勤務条件基準

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

職員の欠員による減算の状況

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

高齢者虐待防止措置実施の有無

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

※右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。

書類の提出時期及び減算の適用期間の考え方はこちらをご確認ください。

1　要件を満たさず、減算型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式）
※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

2　要件を満たし、減算型から基準型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式）
　※1（1）で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。

（2）改善状況等が確認できる書類

（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

療養環境基準

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

医師の配置基準

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

口腔連携強化加算

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

療養食加算
（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7）　（エクセル：30KB）

生産性向上推進体制加算
（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

特定診療費項目

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

リハビリテーション提供体制

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

サービス提供体制強化加算
（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-4）（エクセル：38KB）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(短期入所療養介護)（エクセル：15KB）

介護職員等処遇改善加算

（短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護）

介護職員処遇改善加算届出書一式はこちら

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生労働省告示第19号）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）